Lactente de 11 meses de idade, iniciou quadro de febre há 15 dias, seguida de tosse, recusa alimentar e progressão para desconforto respiratório. Refere melhora do quadro febril há 5 dias, persistindo dispneia e dificuldade para mamar em virtude do cansaço. Ao exame físico:reg, pálido, dispneico, hidratado, acianótico; Of: sem alterações; Ap: estertores subcrepitantes em bases, bilateralmente; FR: 64ipm; SO2: 92%; ban e tiragem intercostal; AC: bcnf rcr 2t, ss; Fc: 174 bpm; enchimento capilar 4 segundo; PA: 60x 40 mmhg; Abd: flácido, fígado 4 cm rcd; SN: letárgico; sem sinais de irritação meníngea; Pulsos periféricos finos; Leucograma: 4500 leucocitos com predomínio de linfocitos; Pcr: 10; CKMB: 180; Rx tórax: cardiomegalia. O diagnostico provável é:
A ICC é o estado fisiopatológico, mas não descreve a gravidade da apresentação atual (choque cardiogênico com hipoperfusão sistêmica e hipotensão), que é o diagnóstico sindrômico determinante da urgência.
O choque séptico cursaria tipicamente com taquicardia severa e, inicialmente, enchimento capilar rápido (fase quente) ou periférico ruim, mas sem a cardiomegalia evidente e elevação de CKMB que apontam para o coração como foco primário.
Embora apresente tosse e estertores, a radiografia com cardiomegalia e a disfunção miocárdica (CKMB) excluem a pneumonia como diagnóstico principal; a hepatomegalia também aponta para causa cardíaca.
O lactente está muito além da faixa etária e do quadro clínico de bronquiolite (que não explica cardiomegalia, hepatomegalia e elevação de marcadores de necrose miocárdica).
O paciente apresenta sinais inequívocos de choque cardiogênico: falha de bomba (hipotensão, enchimento capilar lento, pulsos finos) associada a sinais de congestão (hepatomegalia, cardiomegalia) e marcadores miocárdicos alterados.
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Comentário
Pediatria › Cardiopatias Congênitas › Insuficiência Cardíaca na Criança
Resumo direto
Lactente com quadro infeccioso viral prévio, evoluindo com insuficiência cardíaca grave e sinais de hipoperfusão sistêmica. Trata-se de uma miocardite viral aguda cursando com choque cardiogênico.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta sinais de baixo débito (enchimento capilar 4s, pulsos finos, hipotensão, letargia) associados a congestão sistêmica (hepatomegalia 4cm RCD). A presença de cardiomegalia no Rx e o aumento de CKMB, num contexto de pró-dromo viral, confirmam o acometimento miocárdico. Diferente de um quadro de pneumonia ou bronquiolite, a ausculta cardíaca sugere sopro (ss) e a clínica é de falência de bomba (choque cardiogênico).
Conduta
Estabilização hemodinâmica em ambiente de UTI: monitorização rigorosa, suporte ventilatório (VNI ou VMI para reduzir trabalho respiratório) e inotrópicos (milrinona ou dobutamina). Não utilizar corticoide de rotina na fase aguda e evitar fluidoterapia agressiva (risco de edema agudo de pulmão pela disfunção de VE). O suporte deve ser guiado pela ecocardiografia.
O que decide a resposta
"Fígado 4 cm rcd", "enchimento capilar 4 segundo", "pulsos periféricos finos", "PA: 60x40" e "cardiomegalia" fecham o diagnóstico de choque cardiogênico. A alternativa A (ICC) descreve a síndrome, mas não a gravidade aguda (choque) presente no caso. As alternativas C e D (pneumonia e bronquiolite) falham pois não explicam a cardiomegalia, a elevação de marcadores de necrose miocárdica e o choque distributivo não é a causa, visto que o paciente está congesto e com sinais de falha de bomba, não de resposta inflamatória sistêmica predominante.
Resumo final para memorização
- –Pródromo viral + sinais de baixo débito + cardiomegalia = Miocardite / Choque cardiogênico
- –Choque cardiogênico em criança: cuidado com volume (risco de piorar a congestão)
- –Sinais clínicos: hepatomegalia, enchimento capilar lento, pulsos finos, hipotensão
- –Diferencial: falha de bomba (choque cardiogênico) vs. falha de volume/sepse
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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