M.B, 73 anos de idade, procura atendimento por queixa de ressecamento vaginal e "sensação de bola na vagina". Refere menopausa aos 49 anos de idade e nunca realizou terapia de reposição hormonal. Ao exame físico foi observado prolapso de parede vaginal anterior estágio 3 que reduz após pressão digital, as paredes vaginais são pálidas sem rugosidades com coalescência de pequenos lábios. A paciente não deseja fazer tratamentos cirúrgicos para a redução do porlapso, portanto a melhor conduta conservadora para esse caso é:
A paciente recusa tratamentos cirúrgicos, sendo a histerectomia uma intervenção invasiva e desnecessária para o prolapso de parede anterior isolado.
Embora o promestrieno trate a atrofia, o "Sling" é o tratamento cirúrgico para incontinência urinária de esforço, não sendo a primeira linha conservadora para prolapso anterior isolado, além de ignorar a recusa cirúrgica.
O pessário é a conduta conservadora padrão-ouro para prolapsos em pacientes que não desejam ou não possuem condições cirúrgicas, sendo o estrogênio tópico fundamental para preparar o tecido vaginal atrófico para o dispositivo.
A colpocleise (cirurgia de obliteracão da vagina) é um procedimento cirúrgico, portanto, contradiz a negativa da paciente em relação a tratamentos operatórios.
A fisioterapia pélvica ajuda na musculatura do assoalho pélvico, mas não reduz um prolapso estágio 3 de forma mecânica eficaz como o pessário; a conduta de escolha para o prolapso estabelecido que gera sintoma é o suporte mecânico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Prolapso de Órgãos Pélvicos
Resumo direto
Paciente idosa com prolapso de parede vaginal anterior (cistocele) estágio 3 associado a atrofia vulvovaginal (síndrome geniturinária da menopausa). A conduta de escolha para paciente que recusa cirurgia é o pessário vaginal, com preparo estrogênico prévio.
Raciocínio clínico
O quadro de "sensação de bola na vagina" e o exame físico confirmam prolapso de órgão pélvico (POP). A palidez, ausência de rugosidades e coalescência de pequenos lábios são sinais claros de atrofia por hipoestrogenismo. Como a paciente recusa tratamento cirúrgico, o pessário é a primeira linha para alívio dos sintomas. O uso de estrogênio tópico é mandatório antes da inserção do pessário para melhorar a troficidade do epitélio vaginal, evitando escoriações, sangramentos e infecções.
Conduta
Pessário vaginal (tipo anel ou de suporte) para redução do prolapso, associado a estrogênio tópico (estriol 1mg/g, aplicar uma vez ao dia à noite por 2 semanas, seguido de manutenção 2x por semana). O estrogênio tópico é essencial para fortalecer o epitélio vaginal atrófico antes do uso do dispositivo. NÃO realizar cirurgia (colpocleise ou outros) visto que a paciente expressou desejo de tratamento não cirúrgico.
O que decide a resposta
"Prolapso de parede vaginal anterior estágio 3" associado a "paredes vaginais são pálidas sem rugosidades" (sinais de atrofia) em paciente que "não deseja fazer tratamentos cirúrgicos". A combinação do suporte mecânico com a reposição hormonal local (estriol) atende ao desejo da paciente e trata a atrofia concomitante.
Resumo final para memorização
- –POP (prolapso) + Recusa cirúrgica = Pessário.
- –Atrofia vulvovaginal + Pessário = Obrigatório usar estrogênio tópico para evitar lesões.
- –Estrogênio tópico: Estriol (creme vaginal) melhora troficidade e reduz risco de infecção/erosão pelo dispositivo.
- –Prolapso anterior = Cistocele.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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