Pacciente de 28 anos de idade, G3 P2 A0 (dois filhos vivos), chega ao pronto atendimento com atraso menstrual de 7 semanas, dor abdominal e exame de ẞ- hCG com valor de 12.000 mUI/mL. Foi realizada ultrassonografia transvaginal que evidenciou massa anexial em tuba uterina direita de 6 cm de diâmetro com embrião sem batimentos cardíacos. A melhor conduta para o caso é:
A salpingectomia é o tratamento cirúrgico preferencial, especialmente em massas volumosas (> 5 cm) para evitar a persistência de tecido trofoblástico.
A conduta expectante é restrita a casos de ß-hCG em queda e baixos valores iniciais, o que não se aplica a uma massa de 6 cm com embrião.
O metotrexato é contraindicado devido ao tamanho da massa (6 cm) e presença de embrião, que elevam exponencialmente o risco de rotura tubária.
A salpingostomia está associada a maior risco de persistência de trofoblasto e não é indicada para massas volumosas (> 5 cm).
Não há indicação para laparotomia exploradora em paciente estável, sendo a videolaparoscopia o acesso de escolha; além disso, a ooforectomia não é necessária, apenas a salpingectomia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
Resumo direto
Gravidez ectópica tubária em paciente estável com massa volumosa (6 cm) e presença de embrião: indicação cirúrgica preferencial por salpingectomia.
Raciocínio clínico
O tratamento da gravidez ectópica depende de critérios de estabilidade hemodinâmica, tamanho da massa e presença de atividade cardíaca. Pacientes com massa > 3,5-4 cm ou presença de embrião (mesmo sem batimentos) possuem taxa de falha elevada com metotrexato. A salpingectomia é preferível à salpingostomia em massas volumosas ou quando a tuba contralateral é saudável, reduzindo o risco de persistência de trofoblasto.
Conduta
Salpingectomia (videolaparoscópica). A salpingostomia não é ideal aqui pelo tamanho da massa (> 5 cm). Não utilizar metotrexato (risco de falha terapêutica e rotura tubária pela dimensão da massa). Não realizar conduta expectante, pois há risco iminente de rotura em uma gestação confirmada e volumosa.
O que decide a resposta
"Massa anexial em tuba uterina direita de 6 cm de diâmetro com embrião" — o tamanho da massa (> 5 cm) e a presença de embrião tornam o tratamento medicamentoso contraindicado e a salpingectomia a conduta mais segura e definitiva.
Alternativa D é a incorreta mais defensável: a salpingostomia é reservada para massas menores (< 3-4 cm) em pacientes com desejo reprodutivo que apresentam tuba contralateral comprometida, o que não é o caso padrão aqui.
Resumo final para memorização
- –Massa > 4 cm ou presença de embrião: Cirurgia (Salpingectomia).
- –Metotrexato: Apenas para estáveis, sem embrião, massa < 3,5 cm e ß-hCG < 5.000.
- –Salpingectomia vs Salpingostomia: Salpingectomia é o padrão-ouro (menor risco de persistência e recorrência); salpingostomia é exceção para preservação de fertilidade.
- –A estabilidade clínica da paciente permite abordagem laparoscópica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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