O que decide a resposta

"Abertura ocular espontânea, resposta verbal confusa e flexão anormal dos membros." A pontuação é uma soma direta dos três parâmetros da Escala de Coma de Glasgow:

Abertura ocular espontânea (4 pontos) + Resposta verbal confusa (4 pontos) + Resposta motora em flexão anormal (3 pontos) = 11 pontos.

Raciocínio clínico

A avaliação neurológica pelo Glasgow exige a pontuação individualizada de cada um dos três eixos:

• –Abertura ocular: Espontânea = 4; Ao estímulo sonoro = 3; Ao estímulo de pressão/dor = 2; Ausente = 1. Nosso paciente pontua 4.
• –Resposta verbal: Orientada = 5; Confusa = 4; Palavras inapropriadas = 3; Sons incompreensíveis/ininteligíveis = 2; Ausente = 1. Nosso paciente pontua 4.
• –Resposta motora: Obedece a comandos = 6; Localiza o estímulo = 5; Flexão normal (retirada) = 4; Flexão anormal (padrão de decorticação) = 3; Extensão anormal (padrão de descerebração) = 2; Ausente = 1. Nosso paciente pontua 3.

Somando 4 + 4 + 3, encontramos exatamente 11 pontos, o que enquadra o paciente na faixa de TCE moderado (Glasgow 9 a 12).

Por que acontece

A flexão anormal (rigidez de decorticação) surge em lesões hemisféricas graves ou diencefálicas com preservação do tronco encefálico (acima do núcleo rubro), liberando a via rubroespinhal que hiperativa a musculatura flexora dos membros superiores.

Conduta

Todo paciente com TCE moderado (Glasgow 9-12) tem indicação obrigatória de tomografia computadorizada de crânio sem contraste, conforme o ATLS 11ª edição e as diretrizes da Brain Trauma Foundation.

A conduta inclui internação em leito monitorizado/UTI, reavaliação neurológica seriada e consulta com a neurocirurgia.

Não realize sedação excessiva antes da avaliação tomográfica inicial (para não mascarar deterioração clínica) e evite hipotensão e hipoxemia, que são os maiores determinantes de lesão cerebral secundária.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado de forma direta para cálculo de pontuação ou como gatilho de conduta (como a indicação de intubação no trauma grave).

• –Flexão anormal (3 pontos) confunde-se com Flexão normal/retirada (4 pontos): o discriminador é que a flexão anormal apresenta rotação interna do punho, adução do braço e padrão espástico lento (decorticação), enquanto a flexão normal é rápida e sem padrão distônico.
• –TCE Moderado (Glasgow 9-12) confunde-se com TCE Grave (Glasgow ≤ 8): o discriminador para via aérea definitiva imediata por rebaixamento é Glasgow ≤ 8; no moderado (como o nosso caso com 11), a via aérea é mantida sob vigilância enquanto se realiza a TC.