Durante consulta de rotina, uma senhora de 63 anos diagnosticou colelitíase por cálculo único de 3 cm, através de uma ultrassonografia (US) abdominal. Referia sentir sensação de empachamento pós-prandial, azia e em raras vezes, dor leve há 1 ano. Foi submetida a colecistectomia videolaparoscópica sem aparentes intercorrências, evoluindo no segundo dia pós-operatório com episódio de dor abdominal, febre e icterícia. Sobre este caso, assinale a alternativa mais adequada.
É o protocolo inicial padrão para avaliar colestase e identificar dilatação das vias biliares, confirmando a necessidade de prosseguir com exames de imagem mais detalhados como a CRM.
A CPRE é um procedimento invasivo e não deve ser o primeiro exame, especialmente em suspeita de lesão iatrogênica, onde a anatomia precisa ser conhecida previamente via CRM para evitar iatrogenias adicionais.
A colangiografia transparieto-hepática é um exame invasivo, com riscos significativos de sangramento e infecção, sendo reservada para quando a abordagem por CPRE falha ou é tecnicamente impossível.
O quadro febril não contraindica a realização de colangiorressonância; pelo contrário, a imagem é necessária para definir a conduta diante do quadro séptico/obstrutivo.
A tomografia é, na verdade, um excelente exame inicial para descartar coleções intra-abdominais e avaliar a anatomia geral, apesar de ter menor sensibilidade que a CRM para cálculos radiotransparentes.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Lesão Iatrogênica de Via Biliar
Resumo direto
Paciente no 2º DPO de colecistectomia evoluindo com tríade de Charcot (dor, febre e icterícia), sugerindo obstrução biliar aguda, classicamente por lesão de via biliar (LVB) ou cálculo residual. A investigação inicial deve ser não invasiva e rápida para guiar a intervenção.
Raciocínio clínico
A suspeita clínica após colecistectomia com icterícia e febre é de complicação pós-operatória: lesão iatrogênica de via biliar ou cálculo residual. A abordagem inicial requer documentação da anatomia biliar e do nível da obstrução. Exames laboratoriais (perfil hepático/canalicular) e US de abdome são o tripé inicial para confirmar a colestase e avaliar dilatação de vias biliares.
Conduta
A investigação de primeira linha na suspeita de complicação pós-colecistectomia é composta por exames laboratoriais (FAL, GGT, bilirrubinas, transaminases) e US de abdome superior. Se houver dilatação de vias biliares ou alteração laboratorial clara, a colangiorressonância (CRM) é o padrão-ouro não invasivo para diagnóstico da lesão ou cálculo. NÃO solicitar CPRE como primeiro exame diagnóstico, pois é invasivo, possui risco de pancreatite e pode agravar uma lesão de via biliar existente.
O que decide a resposta
O enunciado descreve "dor abdominal, febre e icterícia" no pós-operatório, quadro sugestivo de obstrução/lesão biliar. "A solicitação de enzimas hepáticas, bilirrubinas e US de abdome" constitui a propedêutica básica obrigatória para confirmar a patologia e orientar a necessidade de exames mais invasivos (CRM ou CPRE).
A alternativa incorreta mais defensável seria a indicação precoce de CPRE (B), que falha porque, na suspeita de lesão iatrogênica de via biliar, a CPRE sem um mapeamento prévio (como CRM) pode causar danos adicionais ou ser ineficaz se houver secção completa do ducto.
Resumo final para memorização
- –Pós-operatório de colecistectomia + icterícia/febre: suspeitar de lesão de via biliar ou cálculo residual.
- –Investigação inicial: laboratório + USG (avalia dilatação).
- –Próximo passo após USG alterado: Colangiorressonância (CRM) para mapeamento.
- –CPRE: terapêutica, não diagnóstica em primeira instância. Evitar em lesão iatrogênica sem anatomia definida.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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