Mulher de 72 anos foi encontrada no chão do banheiro, após segundo episódio de hematoquezia no mesmo dia. Como antecedente pessoal relevante, paciente é tabagista inveterada há 40 anos. Após medidas iniciais para expansão volêmica, controle dos sinais vitais e coleta de exames laboratoriais, a melhor conduta é:
A EDA é o exame de escolha para SDA, mas a SNG é o passo anterior necessário para confirmar que a origem do sangramento, que se manifestou como hematoquezia, é de fato alta.
A colonoscopia é o padrão-ouro para hemorragia digestiva baixa, mas só deve ser realizada após o preparo colônico adequado, o que é inviável na fase aguda e instável do paciente.
É a manobra propedêutica fundamental para descartar sangramento digestivo alto antes de prosseguir com exames invasivos de colon.
A arteriografia é reservada para casos de sangramento persistente e de alto débito, quando a EDA e a colonoscopia foram negativas ou não puderam localizar o foco.
A cintilografia é útil para sangramento de menor volume ou intermitente, sendo um exame de segunda linha que retarda a conduta definitiva neste cenário de emergência.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Baixa
Resumo direto
Paciente com hematoquezia volumosa e instabilidade hemodinâmica inicial: a prioridade é diferenciar se o sangramento é alto ou baixo antes de partir para exames invasivos.
Raciocínio clínico
Cerca de 10-15% dos pacientes com hematoquezia apresentam, na verdade, um sangramento digestivo alto (SDA) com trânsito intestinal acelerado. Antes de submeter o paciente a um preparo de colonoscopia (que é demorado e ineficaz em vigência de sangramento ativo) ou a exames diagnósticos complexos, devemos descartar a origem alta. A aspiração nasogástrica é o método rápido para essa diferenciação.
Conduta
Passagem de sonda nasogástrica (SNG). Se vier conteúdo bilioso, exclui-se SDA (o sangramento é baixo). Se vier sangue, confirma-se SDA e indica-se EDA. Se vier conteúdo claro (não bilioso), a exclusão é incerta, mas o achado de sangue é altamente específico. NÃO realizar colonoscopia de urgência sem preparo, pois a visão ficará obstruída por fezes e coágulos, impedindo o diagnóstico e o tratamento.
O que decide a resposta
"Segundo episódio de hematoquezia" em paciente com "medidas iniciais para expansão volêmica". A estabilização hemodinâmica é a etapa prévia necessária. A SNG é o divisor de águas: "Se o lavado gástrico for positivo, a fonte do sangramento é alta (EDA); se for negativo ou bilioso, é baixa (Colonoscopia/Angio/Cintilo)". A EDA (A) é a conduta apenas após confirmada a suspeita de SDA ou se o quadro for de hematêmese. Colonoscopia (B) é o padrão-ouro para sangramento baixo, mas falha se o sangramento for alto. Arteriografia (D) e Cintilografia (E) são exames de segunda linha ou para sangramento oculto/obscuro/ativo de alto débito.
Resumo final para memorização
- –Hematoquezia + instabilidade = SDA até prova em contrário (15% dos casos).
- –Lavado gástrico via SNG: conduta inicial para triagem topográfica.
- –Sangue no lavado = EDA.
- –Bilioso no lavado = Colonoscopia.
- –Colonoscopia de urgência não preparada = diagnóstico impossível.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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