O que decide a resposta

"Trabalhador da companhia elétrica recebeu grande carga de energia [...] urina vermelho escuro." A queimadura elétrica de alta voltagem associada à urina escurecida sela a presença de rabdomiólise e mioglobinúria.

A decisão aqui é numérica: o dano tecidual profundo exige expansão volêmica imediata e agressiva, com meta de débito urinário de 1 a 1,5 mL/kg/h (cerca de 75 a 100 mL/h em adultos), bem superior aos 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h) da queimadura térmica habitual, mantida até o clareamento total da urina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico do "efeito iceberg" do trauma elétrico por alta voltagem: as lesões cutâneas visíveis (mão esquerda e pé direito, pontos de entrada e saída) representam apenas uma fração do dano, pois a corrente atravessa tecidos profundos de maior resistência (músculos e ossos), gerando necrose muscular maciça.

A lise celular maciça despeja mioglobina na circulação, precipitada nos túbulos renais e levando à necrose tubular aguda (NTA) tóxica e obstrutiva.

O que mais poderia ser feito?

• –Irrigação vesical não trata a toxicidade tubular proximal/distal gerada pela mioglobina sistêmica.
• –Aguardar dosagens séricas ou urinárias de mioglobina antes de hidratar expõe o rim a dano isquêmico e tóxico irreversível nas primeiras horas de ouro.
• –Diuréticos osmóticos (como manitol) ou alcalinização urinária com bicarbonato de sódio são medidas secundárias/adjuvantes; nenhum fármaco substitui a expansão volêmica agressiva com cristaloides aquecidos como conduta inicial primordial.

Por que acontece

A corrente elétrica gera calor proporcional à resistência tecidual, cozinhando as massas musculares profundas. A rabdomiólise resultante libera grandes quantidades de mioglobina heme-pigmentada, que é filtrada no glomérulo e precipita na luz tubular renal (principalmente em meio ácido e concentrado), causando vasoconstrição renal e citotoxicidade direta às células tubulares.

Conduta

A conduta padrão-ouro imediata é a ressuscitação volêmica vigorosa com Ringer Lactato aquecido, calculando a taxa inicial guiada pela fórmula para queimaduras elétricas (4 mL × kg × %SCQ no ATLS 11ª edição, convertida em taxa horária ou titulada continuamente) e ajustando a infusão hora a hora para manter diurese de 1 a 1,5 mL/kg/h (75 a 100 mL/h).

O que NÃO fazer: não administrar diuréticos em bolus ou manitol antes de garantir volemia efetiva e débito urinário adequado, pois isso espolia volume de um paciente hipovolêmico e agrava a lesão renal. Não postergar a hidratação à espera de laudos laboratoriais.

Como isso cai nas provas

As questões de queimadura elétrica costumam abordar o manejo inicial focando em duas complicações ameaçadoras à vida: arritmias cardíacas (exigindo monitorização eletrocardiográfica contínua) e rabdomiólise com nefropatia pigmentar.

O examinador costuma contrapor esta condição a dois cenários:

• –Queimadura térmica isolada: o discriminador é a meta de diurese, que na térmica é de 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h) em adultos, enquanto na elétrica/mioglobinúria a meta sobe para 1 a 1,5 mL/kg/h (75 a 100 mL/h).
• –Lesão inalatória e via aérea: o discriminador é a presença de queimadura em ambiente fechado, escarro carbonáceo e estridor (indicando intubação precoce), enquanto a lesão elétrica foca em dano oculto profundo, compartimental e renal.