Paciente de 19 anos, estava dirigindo carro que teve colisão frontal com caminhão. Chegou consciente, com a pele fria e taquicárdico, reclamando de dor torácica. Realizada avaliação clínica inicial, com identificação de abrasão transversal no tórax, provavelmente provocado pelo volante. A ausculta pulmonar não identificou ruídos patológicos e as bulhas cardíacas estavam abafadas e rítmicas (130 bpm), com ingurgitamento de jugulares, hipotensão 90x50 mmHg, abdome doloroso em epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal, com diurese clara pela sonda vesical. A causa mais provável do quadro acima é:
A combinação de hipotensão, abafamento de bulhas e turgência jugular compõe a clássica tríade de Beck, patognomônica de tamponamento cardíaco no contexto de trauma torácico contuso.
O pneumotórax hipertensivo também causa hipotensão e turgência jugular, mas apresenta obrigatoriamente assimetria na ausculta pulmonar (murmúrio vesicular abolido ou muito reduzido no hemitórax acometido), o que foi expressamente descartado no enunciado.
O hemoperitônio provoca choque hipovolêmico/hemorrágico, que se manifesta clinicamente com jugulares colabadas (pressão venosa central baixa) e bulhas cardíacas com fonética preservada.
O tórax instável caracteriza-se por respiração paradoxal decorrente de múltiplas fraturas costais em dois ou mais pontos, não sendo a causa direta da tríade de Beck e do choque obstrutivo agudo.
O hematoma retroperitoneal é causa de sangramento oculto e choque hipovolêmico, não justificando a tríade de estase jugular, abafamento de bulhas e hipotensão.
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Comentário
Clínica Médica › Sepse, Choque Séptico e Outros tipos de Choque › Tipos de Choque e Diagnóstico Diferencial
O que decide a resposta
"As bulhas cardíacas estavam abafadas e rítmicas (130 bpm), com ingurgitamento de jugulares, hipotensão 90x50 mmHg" somado a "ausculta pulmonar não identificou ruídos patológicos".
A presença da clássica tríade de Beck (hipotensão arterial, abafamento de bulhas cardíacas e turgência jugular) em vítima de trauma torácico contuso fecha o diagnóstico de tamponamento cardíaco, enquanto a ausculta pulmonar simétrica e limpa afasta pneumotórax.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um choque obstrutivo evidente após trauma torácico anterior (impacto contra o volante). O desafio diante de um choque no trauma é categorizar o mecanismo:
O pneumotórax hipertensivo também causa choque obstrutivo e turgência jugular pelo desvio de mediastino e compressão da veia cava, mas cursa obrigatoriamente com assimetria ventilatória (murmúrio vesicular abolido e hipertimpanismo). A ausculta pulmonar limpa elimina essa hipótese de imediato.
O choque hemorrágico (por hemoperitônio ou hematoma retroperitoneal) justificaria a taquicardia e a hipotensão, mas evoluiria com jugulares colabadas (baixa pressão venosa central) e bulhas normofonéticas, achados opostos aos descritos.
Por que acontece
O acúmulo agudo de sangue no espaço pericárdico inextensível (frequentemente apenas 100 a 200 mL) eleva a pressão intrapericárdica acima da pressão diastólica das câmaras cardíacas direitas.
Isso impede o retorno venoso (gerando ingurgitamento jugular), restringe criticamente o enchimento ventricular e o débito cardíaco (causando choque e hipotensão) e interpõe uma lâmina de líquido que amortece o som das valvas (abafamento de bulhas).
Conduta
Conforme o ATLS (11ª edição, 2025):
- –Confirmação diagnóstica imediata à beira-leito com a janela pericárdica do eFAST.
- –Em pacientes instáveis, como medida temporizadora de descompressão, pode-se realizar pericardiocentese (preferencialmente guiada por ultrassom) ou janela pericárdica subxifoide.
- –O tratamento definitivo é cirúrgico: toracotomia ou esternotomia no centro cirúrgico para esvaziamento do hematoma e reparo da lesão miocárdica.
Não encaminhar o paciente instável para tomografia computadorizada nem atrasar a abordagem cirúrgica realizando reposição volêmica maciça isolada.
Como isso cai nas provas
- –Pneumotórax hipertensivo: o principal diferencial no choque obstrutivo do trauma. O discriminador é a ausculta pulmonar (murmúrio vesicular diminuído ou abolido unilateralmente no pneumotórax contra ausculta pulmonar limpa e simétrica no tamponamento).
- –Hemotórax maciço: também cursa com hipotensão e abolição de murmúrio vesicular, mas o discriminador são as jugulares colabadas (pelo choque hipovolêmico associado) e a macicez à percussão, enquanto o pneumotórax apresenta hipertimpanismo e o tamponamento tem percussão pulmonar normal.
Para memorizar
- –Tríade de Beck = hipotensão + bulhas abafadas + turgência jugular
- –Choque obstrutivo com ausculta pulmonar normal = tamponamento cardíaco
- –Confirmação rápida no trauma = eFAST (janela subxifoide)
- –Tratamento definitivo = toracotomia / esternotomia cirúrgica
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a A.
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