O que decide a resposta

"Hematoma subgaleal temporal e inconsciente (Glasgow 7)." O rebaixamento do nível de consciência com escala de coma de Glasgow `≤ 8` impõe a indicação mandatória de via aérea definitiva no trauma. A realização da sequência rápida de intubação (SRI) em vítima de trauma exige múltiplos procedimentos simultâneos — estabilização manual da coluna cervical (in-line), infusão de drogas de indução e bloqueio neuromuscular, laringoscopia e monitorização —, tornando indispensável a presença de auxílio de outro profissional de saúde.

Raciocínio clínico

Nossa paciente sofreu um trauma de alta energia (queda de moto), apresenta lesão cranioencefálica visível e rebaixamento grave do sensório (Glasgow 7), associado a respiração ruidosa que sugere obstrução anatômica alta da via aérea por queda de língua ou secreções.

A prioridade na abordagem da via aérea no politraumatizado é garantir intubação orotraqueal sem mobilizar o segmento cervical. Por definição, todo paciente politraumatizado tem estômago cheio, o que exige a realização da sequência rápida de intubação (SRI).

A SRI envolve administração praticamente simultânea de um agente indutor (como etomidato ou cetamina) e de um bloqueador neuromuscular de ação rápida (succinilcolina ou rocurônio). Na prática do trauma, o médico que laringoscopia não pode desviar a atenção nem soltar o alinhamento da coluna; assim, a colaboração de um profissional auxiliar para administrar as drogas, realizar a estabilização manual alinhada (manual in-line stabilization) e entregar o tubo com o fio guia é elemento mandatório do procedimento.

Por que acontece

Pacientes em coma perdem os reflexos protetores de via aérea (deglutição e tosse) e o tônus da musculatura faríngea, sofrendo queda da base da língua e acúmulo de secreções, o que gera hipoxemia e hipercapnia.

No traumatismo cranioencefálico (TCE), episódios de hipóxia (`PaO₂ < 60 mmHg`) e hipotensão arterial duplicam a mortalidade por agravamento da lesão cerebral secundária.

Conduta

A conduta é a intubação orotraqueal por sequência rápida (SRI) no próprio leito da sala de emergência/reanimação, conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da Brain Trauma Foundation.

As etapas incluem pré-oxigenação com O₂ a 100% sob máscara com reservatório por 3 a 5 minutos sem ventilação com pressão positiva rotineira (para evitar insuflação gástrica), abertura da parte anterior do colar cervical mantendo estabilização manual em linha (in-line), administração de hipnótico hemodinamicamente estável (etomidato 0,3 mg/kg IV ou cetamina 1,5 a 2 mg/kg IV) seguido imediatamente de bloqueador neuromuscular (rocurônio 1,2 mg/kg IV ou succinilcolina 1,5 mg/kg IV), posicionamento do tubo orotraqueal e confirmação por capnografia em onda.

O que NÃO fazer: não hiperextender o pescoço (risco de lesão medular irreversível em fratura instável oculta), não tentar passar sonda nasogástrica às cegas antes de intubar (risco de êmese maciça e broncoaspiração, além de penetração craniana se houver fratura de base) e nunca transportar um paciente instável ou com Glasgow `≤ 8` para fora da sala de reanimação sem via aérea protegida.

Como isso cai nas provas

O manejo de via aérea no trauma costuma ser cobrado sob a forma de tomada de decisão técnica da sequência rápida. As principais confusões exploradas pelas bancas são:

• –Manobras de posicionamento: confundir a *estabilização manual em linha (in-line) com tração axial excessiva ou com hiperextensão cervical (esta última formalmente contraindicada no trauma)
• –Pré-oxigenação vs. Ventilação com bolsa-valva-máscara (BVM): a pré-oxigenação com fluxo passivo de O₂ a 100% é mandatória em todo paciente na SRI; a ventilação com pressão positiva via BVM só deve ser realizada se houver dessaturação ou hipoventilação grave persistente antes da indução, para não hiperinsuflar o estômago.
• –Via de sondagem no TCE grave: com fratura de face ou base de crânio, a descompressão gástrica posterior deve ser orogástrica, nunca nasogástrica.