Paciente masculino, ribeirinho, 43 anos, etilista, em consulta ambulatorial com queixa de dor abdominal em hipocôndrio direito, com irradiação para ombro ipsilateral, há 7 dias, acompanhada de náuseas, ortopneia e edema de membros inferiores. Refere que procurou atendimento médico há alguns dias, e que recebera o diagnóstico de "doença do fígado". Nega febre ou outros sintomas sistêmicos. Sobre este caso, e a propedêutica das doenças hepáticas, é correto afirmar que:
A presença de ortopneia e edema de MMII é altamente sugestiva de IC; o refluxo hepatojugular confirma que a hepatomegalia é decorrente da congestão venosa central e não de doença parenquimatosa do fígado.
Ao contrário, o fígado firme ou endurecido é um achado comum na cirrose hepática crônica, tornando o diagnóstico de cirrose perfeitamente compatível, não improvável, com esse achado ao exame físico.
A coledocolitíase manifesta-se tipicamente com dor biliar, icterícia e, frequentemente, febre (tríade de Charcot em casos de colangite). A ausência de icterícia não descarta, mas torna o diagnóstico de coledocolitíase menos provável que a congestão passiva num quadro de IC.
A hepatomegalia (fígado aumentado) é o achado clássico da congestão hepática. Um fígado diminuído (atrofiado) sugere cirrose terminal ou hepatite fulminante, não se enquadrando no quadro de insuficiência cardíaca congestiva descrita.
Hepatites virais e a congestão hepática por IC costumam, sim, causar dor à palpação devido ao estiramento rápido da cápsula hepática (cápsula de Glisson), invalidando a afirmação de que isso não ocorre.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Cirrose e Avaliação de Gravidade
Resumo direto
Paciente com dor em hipocôndrio direito, ortopneia e edema de MMII sugere insuficiência cardíaca (IC) com congestão hepática, e não uma hepatopatia primária. O refluxo hepatojugular é o sinal clínico que conecta a falência ventricular direita à congestão do fígado.
Raciocínio clínico
A dor em hipocôndrio direito por distensão da cápsula de Glisson pode ocorrer tanto em hepatites quanto em IC congestiva. Contudo, a presença de "ortopneia e edema de membros inferiores" aponta para um componente sistêmico. O refluxo hepatojugular é um marcador específico de congestão venosa central, sendo o elo entre a falência do ventrículo direito (incapaz de acomodar o retorno venoso) e a hepatomegalia congestiva (fígado em "noz-moscada").
Conduta
O foco é a compensação da IC: diuréticos de alça (furosemida 20-40mg EV/VO) para reduzir a pré-carga e o edema. Investigar a etiologia da IC (ecocardiograma, exames laboratoriais). NÃO prescrever hepatoprotetores ou solicitar biópsia hepática de imediato, pois a causa da dor é a congestão passiva, que reverte com a melhora da função cardíaca.
O que decide a resposta
"Ortopneia e edema de membros inferiores" — esses sintomas de IC indicam que a causa do desconforto abdominal é o aumento da pressão venosa sistêmica. A alternativa A descreve corretamente a fisiopatologia do refluxo hepatojugular como um sinal que aponta a origem cardíaca do quadro.
Resumo final para memorização
- –Dor em HD + Ortopneia/Edema = Pensar em Congestão Hepática (IC Direita).
- –Refluxo hepatojugular: sinal clínico de congestão venosa central.
- –A causa é cardíaca, não hepatocelular primária.
- –O tratamento de suporte é o manejo da volemia e da causa cardíaca base.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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