Durante internação de paciente masculino de 55 anos, para tratamento de nefrolitíase, você detecta a presença de valores de cálcio total 12,2 mg/dL (referência: 8,8 - 10,4), confirmado em segunda amostra. No momento, o paciente está hidratado, assintomático e apresenta níveis de albumina, 25OHD e demais eletrólitos dentro da normalidade. A conduta mais adequada neste momento é:
A cintilografia (Sestamibi-Tc99m) é um exame de localização para planejar a paratireoidectomia, solicitada apenas após a confirmação laboratorial do hiperparatireoidismo e decisão de operar.
A furosemida é utilizada na emergência hipercalcêmica após reposição volêmica vigorosa, o que não se aplica a um paciente assintomático sem crise.
A calcitonina tem efeito rápido e transiente, reservada para hipercalcemia grave e sintomática, não tendo papel na investigação diagnóstica ambulatorial.
O ácido zoledrônico é o tratamento de escolha para hipercalcemia maligna ou refratária, mas não é indicado para hipercalcemia leve e assintomática de provável origem paratireoidiana.
O PTH é o marcador fundamental para diferenciar hiperparatireoidismo primário de outras causas, sendo o passo diagnóstico inicial indispensável.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios do Cálcio, Magnésio e Fósforo
Resumo direto
Paciente com hipercalcemia leve assintomática e nefrolitíase; o próximo passo é definir a etiologia através do PTH.
Raciocínio clínico
A hipercalcemia foi confirmada e não é explicada por distúrbios da albumina ou uso de medicamentos. Diante de um paciente com nefrolitíase, a principal suspeita é hiperparatireoidismo primário (HPTP). O dosar o PTH é obrigatório para diferenciar o HPTP (PTH alto ou inapropriadamente normal) das hipercalcemias não mediadas por PTH (PTH suprimido).
Conduta
Dosagem de PTH sérico. Se PTH elevado, confirma-se o HPTP, sendo a cirurgia (paratireoidectomia) indicada pelo critério de nefrolitíase. NÃO prescrever bifosfonatos (ácido zoledrônico), calcitonina ou diuréticos de alça (furosemida) neste momento; essas drogas são reservadas para crises hipercalcêmicas graves ou sintomáticas, o que não é o caso deste paciente estável.
O que decide a resposta
"Cálcio total 12,2 mg/dL", "paciente assintomático" e "presença de nefrolitíase" — a nefrolitíase é um critério cirúrgico absoluto no HPTP, mas antes de qualquer intervenção, o diagnóstico etiológico (PTH) é imperativo.
A alternativa A falha porque a cintilografia é um exame de localização pré-operatória, não um exame diagnóstico ou de rastreio.
Resumo final para memorização
- –Hipercalcemia + Nefrolitíase = Investigar Hiperparatireoidismo Primário.
- –Primeiro exame: Dosar PTH.
- –Se PTH alto: HPTP confirmado.
- –Critérios de cirurgia no HPTP: Nefrolitíase, densitometria alterada, idade < 50 anos ou hipercalcemia > 1 mg/dL acima do limite superior.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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