Pré-escolar de 4 anos, sexo masculino, foi admitido na enfermaria de pediatria, procedente do domicílio, pois fora diagnosticado com pneumonia lobar e derrame pleural à direita, em RXTX que realizou após consulta na UBS. Iniciou, então, penicilina cristalina em dose apropriada e foi submetido à drenagem torácica, com saída de aproximadamente 200ml de líquido pleural. Contudo, já no 4º dia de internação e antibiótico, persiste com febre baixa diária, embora com melhora importante do estado geral. Chega resultado de hemocultura com S. pneumoniae. A conduta mais indicada neste caso é:
A TC de tórax não está indicada em pacientes com melhora do estado geral, e não há justificativa para cobrir germe hospitalar em pneumonia comunitária com pneumococo isolado.
A associação de ceftriaxona e a realização de TC seriam medidas para falha terapêutica ou piora clínica, o que não ocorre neste caso.
O S. pneumoniae é o agente comunitário típico e não requer cobertura para Pseudomonas; ampliar o espectro neste momento é desnecessário e prejudicial à microbiota.
A melhora do estado geral demonstra sucesso terapêutico, sendo a persistência de febre baixa um achado esperado pela resposta inflamatória pleural prolongada.
A vancomicina não tem indicação para sinergismo com penicilina no tratamento de pneumonia pneumocócica sensível em paciente que evolui clinicamente bem.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Infecções Respiratórias Altas e Baixas
O que decide a resposta
"Persiste com febre baixa diária, embora com melhora importante do estado geral. Chega resultado de hemocultura com S. pneumoniae." A melhora clínica global é o principal balizador de resposta terapêutica na pneumonia complicada com derrame; a febre isolada pode persistir por 5 a 7 dias (ou mais) devido à intensa inflamação pleural local, sem significar falha antimicrobiana.
Raciocínio clínico
A avaliação de resposta no empiema/derrame parapneumônico pediátrico não deve se guiar apenas pela curva térmica. O paciente que volta a brincar, aceita dieta, reduz o trabalho respiratório e mantém estabilidade hemodinâmica está evoluindo favoravelmente.
No diagnóstico diferencial de febre persistente:
- –Falha terapêutica verdadeira / germe resistente: cursaria com piora do estado geral, toxemia, aumento do desconforto respiratório ou nova necessidade de oxigênio.
- –Coleção não drenada / loculação: provocaria estagnação ou deterioração clínica, com dreno não funcionante e assimetria auscultatória marcante — cenário em que a ultrassonografia (e eventualmente TC) ganharia espaço.
- –Febre inflamatória pós-drenagem: paciente clinicamente bem, com febre baixa autolimitada mantida pela resposta imune local e reabsorção de debris na cavidade pleural.
Com o agente etiológico identificado na hemocultura (Streptococcus pneumoniae) e o paciente clinicamente bem no 4º dia, não há justificativa para ampliar espectro antimicrobiano nem expor a criança à radiação de uma tomografia.
Por que acontece
A cavidade pleural acometida por derrame parapneumônico concentra altos níveis de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α) e fibrina. Mesmo após a esterilização do espaço pleural pelo antibiótico e a drenagem do líquido, a reação inflamatória parietal e visceral sustenta o estímulo pirético central por vários dias.
Conduta
Manter a penicilina cristalina (200.000 a 250.000 UI/kg/dia IV dividida de 4/4h ou 6/6h) e o acompanhamento clínico rigoroso, conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da British Thoracic Society (BTS).
O dreno torácico deve ser mantido em selo d'água e retirado quando houver débito reduzido (geralmente < 1 a 2 mL/kg/dia), líquido seroso, ausência de escape aéreo e pulmão reexpandido.
Não se deve trocar o antibiótico por cefalosporinas de amplo espectro ou vancomicina sem evidência de falha clínica ou germe resistente, nem solicitar TC de tórax de rotina em paciente com boa evolução.
Como isso cai nas provas
- –Derrame parapneumônico em melhora clínica vs. Falha terapêutica: o que separa os dois é o estado geral e esforço respiratório — febre isolada até o 5º-7º dia com criança ativa mantém conduta; toxemia e piora ventilatória exigem troca de esquema e reavaliação de imagem.
- –Pneumococo vs. Staphylococcus aureus: pneumococo é o agente mais comum de derrame parapneumônico e responde à penicilina; S. aureus costuma cursar com rápida deterioração, pneumatoceles e necessidade de cobertura antiestafilocócica (oxacilina ou vancomicina).
Para memorizar
- –Na pneumonia com derrame, a febre pode durar 5 a 7 dias mesmo com tratamento eficaz
- –O guia de conduta é o estado geral e a mecânica ventilatória, não a curva térmica isolada
- –Pneumococo sensível identificado + melhora clínica = manter penicilina cristalina
- –TC de tórax não é exame de controle de rotina na infância; reserva-se para falha clínica ou planejamento cirúrgico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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