O que decide a resposta

"Febre alta (até 40°C), irritabilidade, vômitos eventuais e hiperemia no trajeto da válvula" associados a taquicardia, taquipneia e "tempo de enchimento capilar de 3\"" fecham o diagnóstico de sepse/choque séptico compensado secundário à infecção de DVP.

A decisão nas afirmativas passa por reconhecer que o choque é séptico (não hipovolêmico isolado), que a ressuscitação volêmica é indicada mesmo com PA normal (choque compensado) e que o antibiótico empírico deve ser infundido na primeira hora, sem jamais aguardar o resultado de culturas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta disfunção orgânica/sinais de hipoperfusão (tempo de enchimento capilar de 3 segundos, taquicardia desproporcional, ECG 13) no contexto de uma infecção clara no trajeto da derivação ventrículo-peritoneal. A PA mantida (93×45 mmHg) define a fase de choque compensado — comum na pediatria antes da hipotensão franca.

Análise das afirmativas:

• –Afirmativa 1 (Falsa): O quadro não é choque hipovolêmico puro por vômitos; trata-se de choque séptico de foco infeccioso evidente no trajeto da DVP.
• –Afirmativa 2 (Verdadeira): Nos primeiros 15 minutos, a prioridade absoluta segundo o PALS e o Surviving Sepsis Campaign Pediátrico é suporte ventilatório/oxigênio, monitorização contínua e obtenção rápida de via venosa ou intraóssea.
• –Afirmativa 3 (Verdadeira): A coleta de exames laboratoriais (gasometria, lactato, disfunções orgânicas) e culturas antes do início do antibiótico (se não atrasar a dose) é etapa fundamental do pacote de sepse.
• –Afirmativa 4 (Falsa): O erro crasso é propor iniciar antibioticoterapia apenas após o resultado definitivo da cultura (que demora 48–72 horas). Na sepse, o início é empírico e imediato.
• –Afirmativa 5 (Verdadeira): A primeira dose de antibiótico de amplo espectro com cobertura para SNC/dispositivos (ex.: ceftriaxona/cefepime associado a vancomicina) deve ser administrada na primeira hora.
• –Afirmativa 6 (Falsa): A criança tem sinais clínicos de choque compensado (má perfusão periférica com TEC > 2 segundos, taquicardia e alteração neurológica leve); a ressuscitação volêmica com cristaloides isotônicos (10–20 mL/kg) é mandatória.

Por que acontece

A colonização e infecção bacteriana do cateter da DVP (frequentemente por Staphylococcus aureus ou Staphylococcus epidermidis) deflagram uma resposta inflamatória sistêmica desregulada. As citocinas pró-inflamatórias provocam vasodilatação periférica, aumento da permeabilidade capilar e hipoperfusão tecidual, manifestando-se clinicamente pelo prolongamento do enchimento capilar e taquicardia compensatória.

Conduta

Segundo as diretrizes do Surviving Sepsis Campaign Pediátrico (2020) e o PALS:

• –Primeiros 15 minutos: Garantir via aérea/oxigenoterapia alvo SatO₂ ≥ 94%, monitorização contínua, obtenção imediata de acesso vascular (se periférico falhar em 5 minutos ou 2 tentativas, realizar punção intraóssea).
• –Até 60 minutos: Coleta de hemoculturas e lactato; expansão volêmica com cristaloides isotônicos (10 a 20 mL/kg em alíquotas rápidas, reavaliando sinais de sobrecarga); início de antibioticoterapia empírica parenteral de amplo espectro na 1ª hora.
• –Manejo neurocirúrgico: Avaliação imediata pela neurocirurgia para abordagem da DVP infectada (externalização ou retirada do sistema).

O que NÃO fazer: jamais adiar a administração do antibiótico aguardando punção lombar demorada ou laudo de exames/culturas, e nunca esperar o paciente hipotensar para indicar ressuscitação volêmica na criança.

Como isso cai nas provas

Sepse pediátrica costuma ser cobrada de duas formas:

• –Reconhecimento do choque compensado versus choque descompensado: o discriminador é a pressão arterial. Criança em choque compensado mantém PA normal à custa de taquicardia intensa e vasoconstrição periférica (TEC > 2 segundos). Hipotensão é sinal tardio e pré-parada.
• –Tempo para antibiótico: o discriminador é a primeira hora na presença de choque/disfunção, com coleta de culturas idealmente antes, mas sem atrasar a infusão do fármaco.