O que decide a resposta

"Lactente de 6 meses de idade", "tosse produtiva há 3 dias, acompanhada de febre", "primeiro episodio com quadro clinico assim" e "sibilos difusos a expiração".

O primeiro episódio de sibilância precedido por sintomas gripais (febre e tosse) em um lactente com menos de 2 anos de idade fecha a definição clínica de bronquiolite viral aguda (BVA).

Raciocínio clínico

O quadro evolui de forma típica: inicia-se com pródromos de via aérea superior e progride em 3 a 5 dias para o acometimento de vias aéreas inferiores, manifestado por taquipneia, esforço respiratório (tiragem intercostal e batimento de asa nasal) e sibilância expiratória.

O diagnóstico diferencial deve afastar outras causas respiratórias da infância:

• –Asma: exige sibilância recorrente (geralmente ≥ 3 episódios), resposta inequívoca a broncodilatadores e costuma acometer crianças maiores, além de frequentemente associar-se a histórico pessoal ou familiar de atopia.
• –Crupe (laringotraqueíte viral): afeta a região subglótica (via aérea superior), manifestando-se com tosse ladrante ("de cachorro"), rouquidão e estridor inspiratório, sem sibilância difusa.
• –Pneumonia bacteriana: cursa com consolidação localizada, estertores crepitantes focais e assimetria à ausculta, sem o padrão difuso e obstrutivo típico da bronquiolite.

Nosso paciente apresenta sinais de gravidade (FR 65 ipm, SpO₂ 90%, tiragem, batimento de asa de nariz e letargia), exigindo suporte hospitalar imediato.

Por que acontece

A infecção viral — majoritariamente pelo vírus sincicial respiratório (VSR) — provoca necrose das células ciliadas dos bronquíolos, infiltração linfocitária e edema de submucosa. A descamação celular associada ao muco espesso obstrui o lúmen dos pequenos bronquíolos, levando a aprisionamento aéreo, atelectasias laminares e sibilância expiratória difusa.

Conduta

Internação hospitalar imediata com foco em medidas de suporte, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP):

• –Oxigenioterapia para manter SpO₂ ≥ 90-92% (iniciando por cânula nasal ou máscara, progredindo para cânula nasal de alto fluxo - CNAF ou CPAP se houver fadiga respiratória);
• –Fluidoterapia (hidratação venosa isotônica se ingesta oral prejudicada pela taquipneia grave e risco de broncoaspiração);
• –Desobstrução de vias aéreas superiores com aspiração suave e instilação de soro fisiológico a 0,9%.

Não prescrever corticoide sistêmico, broncodilatador inalatório (salbutamol) de rotina nem antibióticos, pois não alteram o tempo de internação nem a evolução da doença.

Como isso cai nas provas

• –Asma: cursa com histórico de crises prévias repetidas (≥ 3 episódios) e resposta a beta-2 agonista inalatório, enquanto a BVA é o primeiro episódio de sibilância em lactente < 2 anos (pico aos 2 a 6 meses).
• –Crupe viral: manifesta-se com estridor inspiratório e tosse ladrante (obstrução alta), enquanto a BVA gera sibilância expiratória e tempo expiratório prolongado (obstrução baixa).
• –Pneumonia bacteriana: apresenta estertores crepitantes focais e febre alta contínua com toxemia, em contraste com os sibilos e estertores bilaterais e difusos da bronquiolite.