Pactente de 56 anos de idade, vem a consulta com laudo de mamografia evidenciando microcalcificações pleomórficas localizadas em quadrante superolateral de mama esquerda. A melhor conduta para obter amostra para avaliação histopatológica é:
Microcalcificações são alterações microscópicas impalpáveis; o exame físico não é capaz de delimitar a lesão para guiar uma punção às cegas.
A ultrassonografia não possui resolução adequada para identificar microcalcificações isoladas sem nódulo associado, tornando inviável guiar o procedimento por este método.
Embora a estereotaxia (mamografia) seja a guia correta, a core biopsy tem fragmentos menores e maior taxa de subestimação e falso-negativo para microcalcificações quando comparada à mamotomia (padrão-ouro).
A mamotomia (biópsia assistida a vácuo) guiada por estereotaxia mamográfica é o método de escolha, pois retira fragmentos maiores, permite radiografar os fragmentos na hora e garante alta precisão diagnóstica.
A ultrassonografia é inadequada para guiar biópsias de microcalcificações isoladas, já que essas alterações não são individualizadas no exame ultrassonográfico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
"Microcalcificações pleomórficas localizadas em quadrante superolateral de mama esquerda." Microcalcificações suspeitas (BI-RADS 4/5) são achados puramente mamográficos, não palpáveis e invisíveis à ultrassonografia na imensa maioria das vezes; o método de escolha para amostragem tecidual é a mamotomia (biópsia a vácuo) guiada por mamografia (estereotaxia).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta lesão impalpável identificada exclusivamente na mamografia. Diante de microcalcificações suspeitas, precisamos de duas coisas: o método de imagem que enxerga a lesão para guiar a agulha e o método de biópsia com maior rendimento diagnóstico.
O exame físico não palpa microcalcificações, e a ultrassonografia mamária não tem resolução espacial para caracterizar pequenos grupamentos de microcalcificações sem nódulo associado. Portanto, o guia obrigatoriamente deve ser a mamografia por estereotaxia.
Entre os métodos de punção percutânea guiados por estereotaxia, a mamotomia (biópsia assistida a vácuo, agulhas 8G a 11G) é superior à core biopsy (biópsia por agulha grossa, 14G): ela retira maior volume tecidual em bloco contínuo, permite a realização de radiografia dos fragmentos no ato para comprovar a remoção do cálcio e reduz drasticamente a taxa de subestimação histológica de carcinoma in situ para invasor.
Por que acontece
As microcalcificações pleomórficas decorrem da necrose celular e deposição de cálcio na luz ductal (típicas do carcinoma ductal in situ ou invasor). Por serem microscópicas e dispersas no estroma fibrogranular, não formam interface acústica detectável ao ultrassom nem massa densa à palpação, exigindo a alta resolução de contraste radiográfico da mamografia e fragmentos volumosos da mamotomia para análise histológica representativa.
Conduta
A conduta padrão (Colégio Brasileiro de Radiologia / Sociedade Brasileira de Mastologia) para microcalcificações suspeitas (BI-RADS 4 ou 5) é a mamotomia por estereotaxia, com colocação de clipe metálico radiopaco no leito da biópsia ao término do procedimento para marcação pré-cirúrgica caso o laudo confirme malignidade.
Não indicar biópsia cirúrgica excisional aberta primária sem antes realizar biópsia percutânea: o diagnóstico histopatológico pré-operatório evita cirurgias desnecessárias para lesões benignas e permite o planejamento oncológico definitivo (margens e avaliação axilar) em tempo único nos casos de câncer.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram a correlação direta entre o tipo de lesão mamária e o melhor método de biópsia/imagem:
- –Nódulo sólido suspeito ao ultrassom: o padrão-ouro é a core biopsy guiada por ultrassonografia (mais barata, em tempo real e sem radiação).
- –Microcalcificações suspeitas isoladas: o padrão-ouro é a mamotomia guiada por mamografia (estereotaxia).
- –Cisto simples / sintomático: a indicação é PAAF (punção aspirativa por agulha fina) diagnóstica e terapêutica.
Para memorizar
- –Microcalcificação suspeita isolada = estereotaxia (mamografia) + mamotomia (vácuo)
- –Nódulo sólido palpável ou visível ao ultrassom = core biopsy guiada por USG
- –Mamotomia permite radiografia dos fragmentos para confirmar se o cálcio foi retirado
- –Sempre colocar clipe metálico radiopaco no leito após mamotomia de microcalcificações
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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