M.B, sexo feminino, 27 anos de idade, procura atenção especializada com queixa de ausência de menstruação há 7 meses, saída de fluxo papilar leitoso bilateralmente, diminuição da libido e acne. Método contraceptivo de escolha é o coito interrompido realizado de forma irregular, sem associar método de barreira durante as relações sexuais. Exames complementares: Prolactina 119 ng/mL (2.80 29.20); ultrassonografia transvaginal evidencia útero retrovertido de tamanho e forma normais, anexos sem alterações e ausência de imagem intrauterina sugestiva de gestação. Uma vez que a paciente refere não ter comorbidades, não faz uso de medicações de uso contínuo e tem desejo de engravidar nos próximos meses. A melhor conduta para elucidação diagnóstica do caso é:
A macroprolactina só deve ser pesquisada em pacientes assintomáticos com hiperprolactinemia leve, o que não é o caso, visto que a paciente apresenta galactorreia e amenorreia.
O FSH e LH não são fundamentais nesta fase inicial da investigação; a investigação deve priorizar a exclusão de causas sistêmicas metabólicas e medicamentosas.
O uso da macroprolactina aqui é equivocado, pois a paciente é altamente sintomática, o que invalida a hipótese de apenas "prolactina inativa".
O valor de 200 ng/mL é um ponto de corte clássico para suspeita de prolactinoma, mas a investigação metabólica (TSH, Rins, Fígado) deve ser feita independentemente do valor da prolactina.
Segue o algoritmo diagnóstico racional: excluir gravidez, distúrbios da tireoide e disfunções de órgãos responsáveis pelo metabolismo/excreção da prolactina antes de prosseguir para investigação radiológica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Amenorreia Secundária
Resumo direto
Paciente jovem com amenorreia secundária, galactorreia e hiperprolactinemia moderada (119 ng/mL), que exige exclusão de causas fisiológicas (gravidez), farmacológicas e endócrinas antes de solicitar imagem.
Raciocínio clínico
A hiperprolactinemia requer uma investigação sequencial para afastar causas secundárias antes de diagnosticar um prolactinoma. Devemos sempre descartar gravidez (β-HCG), hipotireoidismo primário (TSH), uso de fármacos (anamnese) e, em casos de valores desproporcionais aos sintomas, a presença de macroprolactina. A avaliação da função renal e hepática é prudente, pois a depuração da prolactina ocorre nessas vísceras.
Conduta
Solicitar: β-HCG (gestação), TSH (hipotireoidismo), creatinina (insuficiência renal) e provas de função hepática (AST/ALT). A RM de sela túrcica só deve ser solicitada após a exclusão destas causas e, geralmente, para prolactinas > 200 ng/mL ou se houver suspeita de efeito de massa. Não solicitar macroprolactina de rotina em paciente sintomática e com valor de 119 ng/mL, pois o valor é clinicamente significativo.
O que decide a resposta
"Prolactina 119 ng/mL" e "ausência de imagem intrauterina sugestiva de gestação" indicam hiperprolactinemia verdadeira que exige busca por causas sistêmicas. A alternativa E é a única que engloba adequadamente os exames para descartar causas sistêmicas (Tireoide, Rim, Fígado) e a causa gestacional, além de estabelecer a RM apenas como passo posterior e condicional.
Resumo final para memorização
- –Hiperprolactinemia: Regra do "T.R.A.G.O." (TSH, Rins/Creatinina, Avaliação de fármacos, Gravidez/β-HCG, Outros/Fígado).
- –Valores > 200 ng/mL sugerem fortemente prolactinoma; valores < 200 ng/mL exigem exclusão rigorosa de causas secundárias.
- –A RM de sela túrcica não é o primeiro exame: é reservada para quando causas sistêmicas são excluídas ou o tumor é clinicamente aparente (efeito de massa).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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