O que decide a resposta

"Dor e edema na panturrilha direita com sinal de Homans positivo" em paciente "internada por fratura de colo de fêmur". O contexto de imobilização ortopédica e os sinais clássicos de estase e inflamação venosa fecham a suspeita clínica de trombose venosa profunda (TVP).

O método confirmatório de escolha é o ultrassom Doppler venoso, e a terapia imediata na fase aguda intra-hospitalar baseia-se em anticoagulação plena com heparina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne fatores de altíssimo risco para eventos tromboembólicos: idade avançada, trauma/fratura de osso longo e restrição ao leito. O escore de Wells nessa paciente é elevado (imobilização recente + edema de panturrilha + dor localizada).

O diagnóstico diferencial afasta outras causas de dor em membro inferior:

• –Trombose arterial aguda: cursa classicamente com os "6 Ps" (dor súbita, palidez, frialdade, ausência de pulsos, parestesia e paralisia), e não com edema quente e empastamento.
• –Cisto de Baker roto: causa dor súbita na panturrilha com sinal do hematoma em crescente maleolar, habitualmente associado a artropatia prévia do joelho.
• –Celulite ou erisipela: manifestam-se com hiperemia cutânea bem demarcada, calor local e febre, sem relação causal direta com imobilização recente.

Diante da alta probabilidade pré-teste, a solicitação de D-dímero não é indicada para confirmar o quadro, pois seu papel reside exclusivamente no alto valor preditivo negativo para excluir TVP em pacientes de baixa probabilidade. A confirmação exige método de imagem (Doppler venoso), e o início do tratamento requer anticoagulante de ação imediata (heparina ou DOAC).

Por que acontece

A fratura e a imobilização preenchem a Tríade de Virchow: estase venosa no leito e hipercoagulabilidade por liberação de citocinas inflamatórias e fatores teciduais.

O trombo oclui o lúmen venoso profundo, elevando a pressão hidrostática retrógrada (edema) e gerando dor à dorsiflexão passiva do pé (sinal de Homans) pelo estiramento da musculatura gemelar inflamada sobre o vaso ocluído.

Conduta

Ultrassonografia com Doppler venoso de compressão de membros inferiores para confirmação topográfica.

Anticoagulação plena imediata com heparina de baixo peso molecular (HBPM) — Enoxaparina 1 mg/kg SC a cada 12 horas ou 1,5 mg/kg SC uma vez ao dia —, que é a preferida em ambiente hospitalar, ou Heparina Não Fracionada (HNF) se houver insuficiência renal grave (ClCr < 30 mL/min). Anticoagulantes orais diretos (DOACs) também são opções adequadas conforme as diretrizes atuais.

O que NÃO fazer:

• –Não iniciar varfarina em monoterapia na fase aguda: ela inibe precocemente as proteínas C e S (fatores anticoagulantes naturais de meia-vida curta), gerando um estado de hipercoagulabilidade paradoxal e risco de necrose cutânea.
• –Não usar Ácido Acetilsalicílico (AAS): antiagregantes plaquetários tratam trombo arterial ("trombo branco"), sendo ineficazes para a lise e controle do trombo venoso rico em fibrina e hemácias ("trombo vermelho").

Como isso cai nas provas

• –Diferencial entre TVP e Oclusão Arterial Aguda: o discriminador reside no exame vascular periférico — TVP mantém pulsos distais e apresenta edema/empastamento; a oclusão arterial abole pulsos e cursa com extremidade fria e pálida.
• –Escolha do teste diagnóstico (D-dímero vs Doppler): o discriminador é a estratificação de probabilidade pré-teste (escore de Wells). Probabilidade baixa/intermediária utiliza D-dímero para exclusão; probabilidade alta vai direto ao Doppler venoso.
• –Manejo farmacológico venoso vs arterial: o discriminador é o alvo fisiopatológico — TVP exige anticoagulação (heparina/DOAC/varfarina com ponte); doença arterial oclusiva utiliza antiagregação plaquetária (AAS/clopidogrel).