Homem de 72 anos chega ao pronto socorro com dor abdominal difusa, de início súbito há 6 horas. Refere tabagismo e etilismo de longa data. Ao exame observa- se regular estado geral, abdome em tábua, descompressão brusca presente nos quatro quadrantes e sinal de Jobert positivo. Sua hipótese diagnóstica e conduta neste caso, seriam:
O quadro clínico e o sinal de Jobert confirmam a perfuração, sendo a cirurgia de emergência a conduta salvadora de vida.
A pancreatite aguda apresenta dor em barra, não abdome em tábua generalizado, e não causa desaparecimento da macicez hepática (sinal de Jobert).
Além de não ser o diagnóstico, solicitar tomografia em um paciente com sinais claros de peritonite e pneumoperitônio atrasa injustificadamente a intervenção cirúrgica necessária.
A ultrassonografia é um exame ruim para avaliar pneumoperitônio e não substitui a necessidade de cirurgia urgente em um paciente com abdome em tábua.
A colangite apresenta a tríade de Charcot (febre, icterícia e dor abdominal), e não o quadro de peritonite aguda difusa com pneumoperitônio.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Úlcera Péptica Perfurada
Resumo direto
Paciente idoso com abdome agudo perfurativo (pneumoperitônio): úlcera péptica perfurada com necessidade de abordagem cirúrgica de urgência.
Raciocínio clínico
O início súbito da dor associado ao "abdome em tábua" (defesa involuntária por peritonite química difusa) e o "sinal de Jobert positivo" (timpanismo hepático à percussão) confirmam pneumoperitônio. O paciente apresenta abdome agudo cirúrgico sem necessidade de exames complementares de imagem para definição de conduta, dada a clareza do quadro clínico de perfuração de víscera oca.
Conduta
Laparotomia exploradora (ou laparoscopia, se disponível e paciente estável) para rafia da úlcera (o "patch" de Graham) e lavagem exaustiva da cavidade. Antibioticoterapia de largo espectro (ex: ceftriaxona + metronidazol) e inibidor de bomba de prótons venoso. Não realizar exames de imagem desnecessários (como TC ou USG) que apenas atrasariam o tempo para a cirurgia (time is peritoneum).
O que decide a resposta
"Sinal de Jobert positivo" associado a "abdome em tábua" após "dor abdominal de início súbito" são os achados patognomônicos de perfuração de víscera oca, neste caso, uma úlcera péptica. A alternativa A é a única que propõe o tratamento definitivo, ignorando a necessidade de exames de imagem que não alterariam a conduta de urgência.
Resumo final para memorização
- –Abdome em tábua + Jobert (+) = Pneumoperitônio até prova em contrário.
- –Úlcera perfurada = abdome agudo perfurativo = cirurgia de emergência.
- –Imagem não é necessária se o exame físico for francamente peritonítico.
- –A tríade clássica da úlcera perfurada: início súbito, dor intensa e pneumoperitônio.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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