O que decide a resposta

"Mulher de 22 anos", "tromboflebite de veia basílica", "nega o uso de medicações injetáveis nesta veia ou em qualquer outro sítio" e "há 15 dias iniciou o uso de anticoncepcional oral". O surgimento de evento trombótico em sítio não habitual (membro superior) em paciente jovem e sem manipulação venosa (sem cateter ou punção) levanta de imediato a suspeita de trombofilia hereditária desmascarada pelo início do estrogênio.

Raciocínio clínico

Tromboflebite superficial de membro superior sem fator mecânico evidente (como cateter venoso periférico, punção ou drogas endovenosas) é um evento incomum. Quando surge em uma paciente jovem logo após a introdução de anticoncepcional hormonal combinado, devemos pensar em um estado de hipercoagulabilidade de base que teve seu limiar reduzido pelo fármaco.

No diagnóstico diferencial:

• –Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante): acomete vasos distais de membros, mas exige história de tabagismo importante e cursa com isquemia grave de extremidades, claudicação e necrose digital, o que nossa paciente não apresenta.
• –Síndrome de Cockett (May-Thurner): decorre da compressão anatômica da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita, predispondo à trombose de membro inferior esquerdo, sem relação com veias do antebraço.
• –Fenômeno de Raynaud: é um distúrbio vasomotor episódico com alterações trifásicas de coloração (palidez, cianose e rubor) em resposta ao frio ou estresse, não se manifestando como cordão venoso endurecido.

Portanto, a hipótese correta é trombofilia, exigindo investigação com testes genéticos (como a pesquisa da mutação do fator V de Leiden e da mutação da protrombina) e avaliação de anticoagulantes naturais (proteína C, proteína S e antitrombina).

Por que acontece

O estrogênio contido no anticoncepcional eleva a síntese hepática de fatores pró-coagulantes e reduz os níveis de anticoagulantes naturais (especialmente a proteína S). Em indivíduos portadores de mutações prévias (como o fator V de Leiden, que confere resistência à proteína C ativada), essa alteração hormonal desencadeia o evento trombótico mesmo em vasos periféricos superficiais.

Conduta

A conduta imediata consiste em sintomáticos locais (compressas mornas e anti-inflamatórios não esteroidais), além de suspender o anticoncepcional oral combinado e orientar método não hormonal (como DIU de cobre) ou progestagênio isolado.

Caso o trombo superficial progrida a menos de 3 cm da junção com o sistema venoso profundo (junção com a veia braquial/axilar), está indicada anticoagulação plena por 45 dias com HBPM ou DOAC para prevenir TVP e TEP.

A pesquisa laboratorial de trombofilias deve ser realizada preferencialmente fora da fase aguda e longe do uso de anticoagulantes (ou estrogênios), garantindo que as dosagens funcionais de proteína C e S não sofram falsos-positivos.

Como isso cai nas provas

A investigação de trombofilia e tromboses atípicas costuma aparecer associada a quadros clínicos de exclusão. As principais confusões em prova são:

• –Síndrome de May-Thurner (Cockett): o discriminador anatômico é estrito — compressão da veia ilíaca comum esquerda no estreito pélvico, manifestando-se como TVP em membro inferior esquerdo, nunca em membro superior.
• –Tromboangeíte Obliterante (Doença de Buerger): o discriminador clínico é a associação obrigatória com tabagismo pesado e isquemia digital periférica (artérias e veias de pequeno/médio calibre).
• –Fenômeno de Raynaud: o discriminador é a alteração de coloração cutânea em extremidades desencadeada por frio/estresse, sem cordão inflamatório venoso palpável.