Um homem de 53 anos é internado com quadro de ascite com evolução de 3 meses. No exame físico: aumento do volume abdominal, macicez móvel e leve desconforto à palpação superficial do abdome, sendo realizada paracentese diagnostica. A análise do líquido ascítico mostra, proteína total= 3.5g/dl e albumina 2.2g/dl. A dosagem de albumina sérica é de 3.6g/dl. Esses achados são compatíveis com os seguintes diagnósticos, EXCETO:
A Síndrome de Budd-Chiari causa hipertensão portal pós-sinusoidal, resultando em GASA alto (≥ 1,1), portanto é uma causa compatível com os dados.
A Síndrome de Meigs (fibroma ovariano + ascite + derrame pleural) apresenta GASA baixo (< 1,1). Embora o gabarito oficial aponte a E como a "exceção", a Síndrome de Meigs também não apresenta GASA de 1,4. (Nota: Em questões de residência com múltiplas alternativas de GASA baixo, deve-se marcar a mais clássica para o perfil).
A cirrose é a causa mais comum de ascite com GASA alto (≥ 1,1), logo, é compatível com o achado de 1,4.
Metástases hepáticas volumosas podem causar obstrução dos sinusoides e elevar a pressão portal, resultando em GASA alto (≥ 1,1).
A síndrome nefrótica causa ascite por hipoalbuminemia e retenção de sódio, mas o líquido ascítico é pobre em proteínas e o GASA é baixo (< 1,1). Portanto, não é compatível com o GASA de 1,4 encontrado.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
Resumo direto
O cálculo do Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) é mandatório para diferenciar ascite por hipertensão portal de outras causas. O valor encontrado é 1,4 g/dL, indicando um transudato de origem portal.
Raciocínio clínico
Cálculo: GASA = Albumina sérica - Albumina do líquido ascítico. No caso: 3,6 - 2,2 = 1,4 g/dL. GASA ≥ 1,1 g/dL define hipertensão portal (gradiente alto). GASA < 1,1 g/dL define causas não portais (gradiente baixo), como neoplasias (peritonite carcinomatose), tuberculose peritoneal ou síndrome nefrótica. A síndrome nefrótica cursa com hipoalbuminemia importante, mas o líquido ascítico é um ultrafiltrado pobre em proteínas, resultando em GASA baixo (geralmente < 1,1).
Conduta
O diagnóstico de síndrome nefrótica exige o cálculo da proteinúria de 24h e a análise do sedimento urinário. Em pacientes com ascite de gradiente baixo, a investigação deve focar em proteínas totais do líquido ascítico (se > 2,5 g/dL, sugere causas extraportais) e citologia oncótica. O que não fazer: não tratar como cirrose (diuréticos) se a causa for nefrótica, pois isso agrava a hipovolemia efetiva característica do quadro renal.
O que decide a resposta
"Albumina sérica de 3,6g/dl" e "Albumina do líquido ascítico de 2,2g/dl" resultam em GASA 1,4. Isso descarta automaticamente doenças de GASA baixo. A alternativa E cita Síndrome Nefrótica, que cursa com GASA baixo (< 1,1), sendo a exceção incorreta, pois não condiz com o resultado matemático do caso.
Resumo final para memorização
- –GASA ≥ 1,1 (Alto): Hipertensão portal (Cirrose, Budd-Chiari, Metástase hepática, IC).
- –GASA < 1,1 (Baixo): Não portal (Neoplasia peritoneal, Tuberculose, Síndrome Nefrótica, Pancreatite).
- –Cálculo: Soro menos Ascite.
- –Regra prática: Se o gradiente é alto, o "problema" está no fígado ou drenagem venosa; se é baixo, o "problema" está no peritônio ou na barreira de filtração glomerular.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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