Um homem de 54 anos de idade é internado com história de três dias de febre, tosse, odinofagia e diarreia. Na admissão o pulso de 130 batimentos/minuto, pressão arterial de 80/65mmHg e frequência respiratória de 32 respirações/minuto. As mucosas estão secas e são auscultadas crepitações em toda a região inferior do pulmão direito. Na avaliação laboratorial foram obtidos OS seguintes resultados: gasometria arterial em ar ambiente (pH- 7.30, pO2- 68mmHg pCO2-26mmHg); sódio- 140 mEq/l; potássio- 4.4 mEq/l; cloreto- 100 mEq/l; bicarbonato- 13mEq/l. A interpretação correta desse distúrbio acidobásico, é:
Não há evidência de distúrbio misto, pois a pCO2 encontrada é compatível com a compensação esperada para o nível de bicarbonato.
A pCO2 de 26 mmHg não representa uma alcalose respiratória, mas sim uma compensação respiratória (hiperventilação) fisiológica e adequada para o grau de acidose metabólica presente.
O ânion gap é elevado (27) e a pCO2 está dentro do intervalo previsto pela fórmula de Winter (27,5 ± 2), caracterizando compensação respiratória adequada.
O hiato aniônico é nitidamente elevado (27), e não normal (que seria entre 8-12).
Não há alcalose metabólica (o bicarbonato está baixo, não elevado) e a acidose não está "compensada" (o pH permanece acidêmico em 7,30).
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
Resumo direto
Paciente com acidose metabólica de hiato aniônico aumentado (anion gap) associada a uma resposta respiratória compensatória adequada. O quadro clínico de choque e hipoperfusão sugere acidose lática como causa base.
Raciocínio clínico
Primeiro, calculamos o ânion gap (AG = Na - (Cl + HCO3) = 140 - (100 + 13) = 27). Como o AG está > 12, há uma acidose metabólica de hiato aumentado. Segundo, calculamos a compensação esperada pela fórmula de Winter: pCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8 ± 2. Logo, (1,5 x 13) + 8 = 19,5 + 8 = 27,5 ± 2 (intervalo de 25,5 a 29,5). Como a pCO2 medida é 26 mmHg, o paciente apresenta uma compensação respiratória adequada.
Conduta
Tratar a causa de base (choque distributivo/hipovolêmico): expansão volêmica vigorosa, controle do foco infeccioso (sepse) e antibioticoterapia de largo espectro precoce. Não realizar reposição de bicarbonato de sódio, pois ele não melhora o pH intracelular, pode causar acidose paradoxal do SNC e sobrecarga de sódio, piorando o edema pulmonar e o prognóstico.
O que decide a resposta
"sódio- 140; cloreto- 100; bicarbonato- 13" (cálculo do AG de 27) e "pCO2- 26mmHg" (valor dentro do intervalo previsto pela fórmula de Winter). A alternativa C é a única que descreve corretamente o distúrbio ácido-base sem inferir distúrbios secundários inexistentes.
Resumo final para memorização
- –AG aumentado = (Na) - (Cl + HCO3). Normal até 12.
- –Fórmula de Winter: pCO2 esperada = 1,5 x HCO3 + 8 ± 2.
- –Se a pCO2 medida estiver dentro do intervalo de Winter, a compensação é adequada.
- –Se a pCO2 medida estiver fora, há um distúrbio ácido-base misto associado.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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