O que decide a resposta

"Sangue oculto nas fezes positivo; deverá ser solicitado endoscopia e colonoscopia para investigar". O rastreamento de câncer colorretal com pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) positiva exige investigação diagnóstica direta do trato gastrointestinal, sendo a colonoscopia o exame mandatório para identificar pólipos, neoplasias ou fontes de sangramento.

Raciocínio clínico

O paciente tem 61 anos, faixa etária padrão para rastreamento de câncer colorretal (indicado dos 50 aos 75 anos pelo Ministério da Saúde e a partir dos 45 anos por sociedades internacionais). A PSOF funciona como triagem de alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo (VPN): se negativo, afasta a necessidade de exame invasivo naquele momento; se positivo, o rastreamento foi alterado e impõe visualização direta da mucosa colônica por colonoscopia.

Analisando os erros conceituais das outras alternativas:

• –Na sífilis, o VDRL é sensível e pouco específico (não treponêmico). Em quem já teve sífilis tratada, o teste treponêmico não serve para confirmação isolada de atividade de doença porque permanece positivo como cicatriz sorológica.
• –TGP/ALT é sensível a esteatose hepática e lesão medicamentosa; dizer que "não é afetado por medicamentos" é incorreto.
• –Nódulos tireoidianos < 1 cm (0,5 cm) não têm indicação de PAAF de rotina pelos critérios do ACR TI-RADS ou ATA, exceto se houver linfonodomegalia suspeita ou extensão extratireoidiana.
• –PSA livre não indica biópsia isoladamente; a fração livre reduzida (< 15-20%) é que aumenta a probabilidade de neoplasia quando o PSA total está na zona cinzenta (4 a 10 ng/mL). Além disso, a biópsia prostática padrão guiada por USG retira no mínimo 12 fragmentos, não 5.

Por que acontece

Pólipos adenomatosos e carcinomas colorretais são friáveis e ulceram microscopicamente ao atrito com as fezes, liberando quantidades mínimas de sangue antes de causarem hematoquezia visível. O teste de sangue oculto detecta essa hemorragia oculta, mas não define a topografia nem a histologia da lesão — por isso a colonoscopia é indispensável para inspeção e biópsia.

Conduta

Diante de sangue oculto nas fezes positivo, a conduta padrão-ouro é a realização de colonoscopia total para avaliação completa de todo o cólon e íleo terminal, com polipectomia ou biópsia das lesões encontradas.

Não repetir a PSOF após um resultado positivo: um novo teste negativo não anula a positividade anterior e apenas atrasa o diagnóstico de possíveis lesões pré-malignas ou malignas.

Como isso cai nas provas

Rastreamento populacional e interpretação de testes diagnósticos costumam ser explorados em questões que misturam condutas da atenção básica. Duas confusões recorrentes:

• –PSOF positiva vs. repetir o exame: a pegadinha clássica sugere repetir o teste de fezes ou solicitar novo exame não invasivo. O discriminador é direto: teste de triagem positivo encerra a fase de rastreio e inicia a fase diagnóstica (colonoscopia).
• –Relação PSA livre/total: a banca tenta afirmar que PSA livre alto é ruim. O discriminador é que PSA livre baixo (geralmente < 15-20%) é o que sugere maior risco de malignidade na zona de 4 a 10 ng/mL.