O que decide a resposta

"Edema generalizado há 5 dias", "albumina sérica= 1,5 g/dL", "colesterol total= 350 mg/dL" e "proteinúria de 24 horas= 2.600 mg/24 horas". O quadro fecha síndrome nefrótica clássica na infância (provável Doença por Lesão Mínima), em que a perda maciça de proteínas gera queda da pressão oncótica e extravasamento para o terceiro espaço, com risco real de hipovolemia intravascular. A restrição hídrica não faz parte do manejo de rotina e pode precipitar choque hipovolêmico e trombose.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um pré-escolar de 6 anos com a tríade clássica da síndrome nefrótica: anasarca de início agudo, hipoalbuminemia grave (< 2,5 g/dL) e proteinúria maciça (> 50 mg/kg/dia ou > 40 mg/m²/hora), acompanhada de dislipidemia reativa e complemento sérico normal.

Nesta faixa etária, mais de 85% dos casos correspondem à Doença por Lesão Mínima (DLM), que apresenta excelente resposta ao corticoide oral como tratamento empírico de primeira linha.

Avaliando o manejo terapêutico:

• –A dieta hipossódica reduz a retenção de sódio estimulada pelo hiperaldosteronismo secundário.
• –A corticoterapia com prednisona oral é o pilar modificador da doença.
• –A albumina intravenosa a 20% (associada à furosemida) é ferramenta de resgate para anasarca refratária, desconforto respiratório por derrame pleural ou sinais de choque hipovolêmico.
• –Imunossupressores poupadores de corticoide (como inibidores de calcineurina ou ciclofosfamida) compõem o arsenal terapêutico para formas corticodependentes ou cortico-resistentes.

A restrição hídrica, por sua vez, está contraindicada na rotina. Como o líquido está no interstício e não no vaso, restringir água acentua a hemoconcentração e eleva o risco de insuficiência renal aguda pré-renal e eventos tromboembólicos.

Por que acontece

A perda maciça de albumina na urina por alteração nos podócitos reduz a pressão coloidosmótica capilar. O líquido se desloca para o espaço intersticial (underfill theory), mantendo o paciente inchado por fora, mas com o leito intravascular desidratado e ativando intensamente o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Conduta

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e KDIGO 2021:

Iniciar prednisona oral na dose de 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia (dose máxima de 60 mg/dia) em dose única matinal por 4 a 6 semanas, seguida de fase de desmame em dias alternados por mais 4 a 6 semanas.

Associar dieta hipossódica (1 a 2 mEq/kg/dia de sódio) e normoproteica.

O que NÃO fazer: não prescrever restrição hídrica de rotina (reservada exclusivamente para situações de hiponatremia sintomática grave com hipervolemia confirmada) e não usar diuréticos de alça isolados se houver sinais de hipovolemia clínica (extremidades frias, tempo de enchimento capilar lentificado, taquicardia).

Como isso cai nas provas

• –Síndrome Nefrítica (GNPE): o discriminador clássico é a presença de hematúria dismórfica, oligúria, hipertensão arterial, consumo de complemento (queda transitória de C3) e hipervolemia verdadeira — na nefrítica, a restrição hidrossalina e o diurético de alça são a base do tratamento.
• –Síndrome Nefrótica (Doença por Lesão Mínima): não consome complemento, a urina é espumosa sem hematúria, a proteinúria é na faixa nefrótica e o intravascular costuma estar hipovolêmico, tornando a restrição hídrica deletéria.