Primigesta com 21 anos de idade, 33 semanas de gestação, com hipertensão arterial desde a 26ª semana de gravidez, em uso de metildopa 2 gramas ao dia, comparece a urgência e emergência obstétrica referindo cefaleia, epigastralgia, visão turva, sangramento vaginal e dor em baixo ventre. Nega outras queixas. Nega outros episódios de sangramento na gravidez. Exame físico: pressão arterial= 160/ 110 mmHg; dinâmica uterina presente; tônus uterino aumentado, pequeno sangramento via canal cervical, colo impérvio. Com base no caso acima descrito as impressões diagnósticas são:
A placenta de inserção baixa cursaria com sangramento indolor e ausência de hipertonia uterina.
Placenta de inserção baixa não causa aumento do tônus uterino, que é o achado cardinal da DPP descrito no caso.
A rotura uterina é extremamente rara em primigestas sem cirurgias uterinas prévias; o quadro de hipertonia e sangramento após 20 semanas aponta para DPP.
O quadro de hipertensão com sintomas de alarme define a iminência de eclampsia, e a tríade de dor, hipertonia e sangramento define o DPP.
O diagnóstico de rotura uterina é incorreto e não condiz com a fisiopatologia da paciente (primigesta sem cicatriz).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Descolamento Prematuro de Placenta
Resumo direto
Gestante com hipertensão de início após 20 semanas (HAS gestacional ou PE), evoluindo com sintomas de gravidade (iminência de eclampsia) e hipertonia uterina com sangramento vaginal (descolamento prematuro da placenta - DPP). Caso de emergência obstétrica hipertensiva associada à desinserção placentária.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta hipertensão iniciada às 26 semanas (hipertensão gestacional) que evoluiu com sintomas de gravidade (cefaleia, epigastralgia, visão turva), caracterizando o quadro de iminência de eclampsia. A associação de hipertonia uterina, dor abdominal e sangramento vaginal em gestante hipertensa fecha o diagnóstico clínico de DPP. A placenta de inserção baixa não explicaria a hipertonia e a dor, e a rotura uterina é improvável em paciente sem cicatriz uterina prévia (primigesta).
Conduta
Estabilização hemodinâmica imediata, controle pressórico com anti-hipertensivos de ação rápida (ex: hidralazina ou nifedipino) e sulfato de magnésio (esquema Pritchard ou Zuspan) para neuroproteção e profilaxia de convulsões. O parto deve ser realizado assim que a paciente for estabilizada, preferencialmente por via vaginal se não houver sofrimento fetal agudo ou contraindicação, ou cesárea conforme vitalidade fetal e condições obstétricas. Não utilizar tocolíticos, pois a prioridade é o esvaziamento uterino.
O que decide a resposta
"Cefaleia, epigastralgia, visão turva" (sinais de iminência de eclampsia) + "tônus uterino aumentado" (sinal patognomônico de DPP) garantem o diagnóstico. A alternativa B falha pois a placenta de inserção baixa (pelve leve) causa sangramento vermelho vivo, indolor e sem hipertonia uterina, o que contradiz o quadro clínico apresentado.
Resumo final para memorização
- –Hipertensão + sintomas de gravidade = Iminência de Eclampsia (Sulfato de Magnésio!)
- –Hipertonia uterina + dor + sangramento = Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
- –DPP: o útero fica rígido ("em tábua") e doloroso
- –Primigesta + dor + hipertensão = Suspeitar sempre de DPP e não de rotura uterina (ausência de cicatriz)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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