O que decide a resposta

"O monitor mostra assistolia." A identificação de um ritmo não chocável define a prioridade farmacológica imediata no suporte avançado de vida: epinefrina 1 mg IV/IO o mais rápido possível.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresentava pré-eclâmpsia com sinais de iminência (cefaleia, escotomas, epigastralgia e PA 190/120 mmHg), evoluiu para eclâmpsia (convulsão) e parou em assistolia.

Diante de uma parada cardiorrespiratória (PCR) em assistolia, o algoritmo de ritmos não chocáveis exige compressões torácicas contínuas de alta qualidade e epinefrina 1 mg imediata, repetida a cada 3 a 5 minutos, enquanto se buscam causas reversíveis (5 Hs e 5 Ts).

Avaliando o diferencial das condutas:

• –A desfibrilação está contraindicada na assistolia (não há atividade elétrica desorganizada para ser sincronizada ou resetada); ela só é indicada em ritmos chocáveis (FV/TV sem pulso).
• –A cesárea perimortem (histerotomia de emergência) em gestações viáveis ou ≥ 20 semanas (aqui com 34 semanas) deve ser iniciada com 4 minutos de RCP sem retorno da circulação espontânea (RCE), visando o parto em até 5 minutos, e nunca postergada para 10 minutos.
• –A frequência de compressão torácica no adulto deve ser estritamente de 100 a 120 compressões por minuto.

Por que acontece

Na assistolia, a ausência total de atividade mecânica e elétrica miocárdica zera a pressão de perfusão coronariana.

A epinefrina atua como um potente agonista alfa-1 adrenérgico, gerando vasoconstrição periférica intensa, o que desvia o fluxo sanguíneo para a circulação central, eleva a pressão de perfusão coronariana e cerebral gerada pela massagem torácica e viabiliza o retorno da atividade elétrica miocárdica.

Conduta

Conforme as diretrizes da AHA (Diretrizes de RCP e Cuidados Cardiovasculares de Emergência) e da Febrasgo:

• –Iniciar RCP imediata: compressões torácicas a 100–120/min, profundidade de 5–6 cm, com retorno completo do tórax.
• –Realizar o desvio manual contínuo do útero para a esquerda (LUD - left uterine displacement) para descompressão da veia cava inferior e aorta.
• –Administrar epinefrina 1 mg IV/IO o mais precocemente possível, mantendo administrações a cada 3–5 minutos.
• –Se não houver RCE após 4 minutos de manobras, iniciar imediatamente a cesárea perimortem, com meta de extração fetal no 5º minuto.

O que NÃO fazer: nunca atrasar a primeira dose de epinefrina em ritmos não chocáveis, não aplicar choques elétricos em assistolia e não inclinar a paciente inteira com pranchas instáveis (o desvio uterino deve ser manual sobre superfície rígida plana).

Como isso cai nas provas

O tema aparece associando intercorrências obstétricas graves com o suporte avançado de vida (ACLS). As principais confusões são:

• –Ritmo chocável vs. Não chocável: a assistolia e a AESP exigem epinefrina imediata e não recebem choque; FV e TV sem pulso exigem desfibrilação imediata, que é perfeitamente segura na gestante e utiliza a carga padrão de adulto (120–200 J bifásico).
• –Histerotomia de emergência (tempo de indicação): o discriminador clássico é a regra dos 4 a 5 minutos (iniciar no 4º minuto se não houver RCE, para nascimento no 5º minuto), enquanto enunciados incorretos tentam induzir tempos mais longos (10 a 15 minutos).
• –Frequência de compressão torácica: o discriminador numérico é 100 a 120/min, nunca a faixa basal de 60 a 100/min.