Mulher, 57 anos, com alteração do habito intestinal e com hematoquezia, foi submetida a colonoscopia e ressonância de pelve que identificaram adenocarcinoma bem diferenciado de reto a 1 cm da linha pectínea, T3N1. A melhor conduta, nesse caso é:
A AAP é uma cirurgia mutilante com colostomia definitiva, reservada para tumores que invadem o aparelho esfincteriano e não respondem adequadamente à neoadjuvância. Realizá-la de imediato ignora a possibilidade de preservação esfincteriana após o tratamento neoadjuvante.
O esquema de Nigro é o tratamento padrão-ouro para o câncer de canal anal (epidermoide). Esta paciente tem um adenocarcinoma de reto, que responde a protocolos de quimiorradioterapia para reto, e não ao esquema específico de Nigro.
O erro aqui é a falta da radioterapia na neoadjuvância. Tumores de reto baixo T3/N+ requerem controle local otimizado pela associação de quimioterapia e radioterapia, não apenas quimioterapia isolada.
A neoadjuvância é mandatória para tumores de reto baixo T3/N1. O reestadiamento é o passo fundamental para avaliar a resposta tumoral e decidir, com base na nova anatomia e estadiamento, a necessidade de AAP ou de uma ressecção anterior do reto.
Adjuvância (pós-operatória) em tumores de reto baixo T3N1 é inferior à neoadjuvância em termos de preservação esfincteriana e toxicidade pélvica. Além disso, a AAP deve ser a última opção, não a conduta inicial mandatória.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
Resumo direto
Adenocarcinoma de reto baixo (1 cm da linha pectínea) T3N1: tratamento neoadjuvante com radioquimioterapia (RQT) seguido de reestadiamento e cirurgia. É o padrão para reduzir recidiva local e permitir cirurgia preservadora de esfíncter em casos selecionados.
Raciocínio clínico
Tumores de reto médio e baixo, especialmente aqueles com acometimento perirretal (T3) ou linfonodal (N1), exigem redução da carga tumoral antes da ressecção. A RQT neoadjuvante visa diminuir o tumor ("downsizing") e facilitar a margem cirúrgica, diminuindo a taxa de recidiva pélvica e, possivelmente, permitindo uma cirurgia menos mutilante que a amputação abdominoperineal (AAP).
Conduta
Quimiorradioterapia neoadjuvante (5-fluorouracil/capecitabina + 45-50.4 Gy). O reestadiamento ocorre entre 8-12 semanas após o término da RQT. Não realizar cirurgia de imediato sem neoadjuvância, pois isso aumenta drasticamente o risco de recidiva local e não otimiza a preservação esfincteriana.
O que decide a resposta
"Adenocarcinoma bem diferenciado de reto a 1 cm da linha pectínea, T3N1" — a localização distal e o estadiamento local avançado definem obrigatoriamente a necessidade de terapia neoadjuvante antes de definir a técnica cirúrgica definitiva.
Resumo final para memorização
- –Reto baixo/médio (abaixo de 10-12 cm da margem anal) + T3 ou N+ = RQT neoadjuvante.
- –Intervalo de reestadiamento: 8 a 12 semanas pós-RQT.
- –A cirurgia é decidida APÓS a resposta ao tratamento neoadjuvante.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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