O que decide a resposta

"Vítima de queimaduras de segundo grau acometendo 45% da área de superfície corporal, o principal parâmetro para avaliar se está bem hidratada é:". Em qualquer paciente grande queimado, o cálculo inicial de fluidos é apenas uma estimativa de partida; o ajuste fino e a avaliação real da perfusão tecidual são guiados pelo débito urinário horário, cuja meta em adultos é de 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta queimaduras de segundo grau em 45% da superfície corporal, configurando o quadro de grande queimada (critério: espessura parcial ≥ 20% em adultos), com perda maciça de plasma para o terceiro espaço e risco iminente de choque hipovolêmico/distributivo.

A hidratação inicial é calculada por fórmulas de ressuscitação volêmica, mas a resposta individual varia de forma imprevisível. Por isso, a monitorização hemodinâmica precisa ser contínua e fidedigna.

Avaliando as alternativas:

• –Pressão arterial (invasiva ou não): a intensa liberação de catecolaminas provoca vasoconstrição periférica compensatória, mantendo a pressão arterial normal mesmo diante de grave hipovolemia intravascular.
• –Creatinina sérica: é um marcador tardio de lesão renal aguda; demora de 24 a 48 horas para se elevar e não serve para titulação minuto a minuto ou hora a hora.
• –Pressão venosa central (PVC): sofre interferência direta de variações na complacência vascular, ventilação mecânica e aumento de pressão intra-abdominal, não sendo meta primária.
• –Umidade de mucosas: parâmetro semiológico grosseiro e subjetivo, inadequado para guiar reposição volêmica crítica.

O débito urinário medido de hora em hora por cateterismo vesical de demora reflete diretamente o fluxo sanguíneo renal e a perfusão de órgãos nobres, sendo a ferramenta padrão-ouro para titular a velocidade da infusão.

Por que acontece

A agressão térmica maciça provoca liberação sistêmica de mediadores inflamatórios, gerando aumento difuso da permeabilidade capilar e extravasamento de líquido intravascular para o interstício.

A queda do volume circulante efetivo reduz a pressão de perfusão renal precocemente; assim, a diminuição da taxa de filtração glomerular e da diurese denuncia a hipovolemia muito antes de ocorrer hipotensão arterial manifesta.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025), a reposição inicial em queimaduras térmicas em adultos (≥ 20% de superfície corporal queimada) deve ser feita com Ringer lactato aquecido na taxa horária de:

(2 mL × peso em kg × %SCQ) ÷ 16 mL/h.

Passar imediatamente cateter vesical de demora e titular a taxa de fluidos hora a hora:

• –Meta: débito urinário de 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h).
• –Diurese abaixo da meta: aumentar a infusão em 10% a 30%.
• –Diurese acima da meta: reduzir a infusão em 10% a 30%.

O que NÃO fazer: não administrar bolus rotineiros de cristaloides (reservados exclusivamente para instabilidade hemodinâmica grave) e evitar a hiper-ressuscitação (fluid creep), que aumenta o risco de síndrome compartimental abdominal e edema pulmonar.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como pergunta direta de metas de ressuscitação ou no cálculo da reposição volêmica. As principais confusões em prova são:

• –Meta de diurese no queimado térmico vs. queimado elétrico: no queimado térmico adulto a meta é 0,5 mL/kg/h, enquanto na queimadura elétrica de alta voltagem a meta sobe para 1,0 a 1,5 mL/kg/h até o clareamento da urina, visando prevenir necrose tubular aguda por mioglobinúria.
• –Meta em adultos vs. crianças: em adultos a meta é 0,5 mL/kg/h, enquanto em crianças com menos de 13 anos a meta é de 1,0 mL/kg/h.