O que decide a resposta

"2° pós-operatório de uma embolização de um aneurisma cerebral roto que resultou em AVC hemorrágico" associado a "trombose da veia femoral comum direita". Temos um tromboembolismo venoso proximal agudo em um paciente com contraindicação absoluta à anticoagulação (sangramento intracraniano recente e pós-operatório neurocirúrgico imediato). Diante do risco iminente de embolia pulmonar sem possibilidade de anticoagular, a indicação formal é o filtro de veia cava inferior.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma trombose venosa profunda (TVP) proximal (veia femoral comum), que carrega alto risco de desprendimento de êmbolos e embolia pulmonar fatal. O tratamento de escolha para TVP é a anticoagulação plena. Porém, ele sofreu um AVC hemorrágico e foi submetido a procedimento neurovascular há apenas 2 dias.

Anticoagular agora com qualquer heparina (seja não fracionada ou de baixo peso molecular) acarretaria risco proibitivo de ressangramento intracraniano catastrófico. Como a anticoagulação está vetada e o trombo é proximal e recente, precisamos de uma barreira mecânica temporária para impedir a migração do coágulo até o leito arterial pulmonar.

Filtros em veias periféricas (como ilíaca ou femoral) não são dispositivos padronizados nem protegem adequadamente contra trombos proximais ou contralaterais; o sítio anatômico correto e universal de implante é a veia cava inferior, habitualmente na topografia infrarrenal.

Por que acontece

A estase venosa e o estado pró-trombótico do paciente crítico na UTI favorecem a formação do trombo venoso proximal. O filtro de veia cava funciona como uma malha mecânica colocada na circulação venosa central para capturar êmbolos calibrosos antes que atinjam as cavidades cardíacas direitas e a árvore pulmonar, sem interferir na coagulação sistêmica.

Conduta

Implante de filtro de veia cava inferior (FVCI), preferencialmente retrátil (removível), conforme a diretriz conjunta AHA/ACC 2026 e diretrizes da SBACV e CHEST.

O dispositivo deve ser posicionado abaixo do nível de inserção das veias renais por via percutânea guiada por radioscopia ou ultrassom. Assim que a contraindicação hemorrágica for superada (estabilidade neurocirúrgica e do sangramento intracraniano), deve-se iniciar a anticoagulação terapêutica e programar a retirada do filtro.

O que NÃO fazer: prescrever qualquer dose terapêutica de heparina (HNF ou HBPM) ou novos anticoagulantes orais (DOACs) nesta fase aguda de hemorragia intracraniana recente, pois o risco de morte por expansão do sangramento supera o risco embólico.

Como isso cai nas provas

O tema TVP/TEP associado a contraindicações à anticoagulação cai fundamentalmente como teste de indicação precisa de procedimentos invasivos versus medicamentosos. Duas confusões clássicas com seus discriminadores:

• –TVP distal (abaixo da veia poplítea) com contraindicação à anticoagulação: o discriminador é a localização — em TVP distal de baixo risco, a conduta pode ser apenas vigilância seriada com Doppler a cada 1-2 semanas, reservando o filtro para TVP proximal (femoral/ilíaca) ou progressão.
• –TVP proximal SEM contraindicação hemorrágica: o discriminador é a ausência de sangramento ativo — o padrão-ouro é anticoagulação plena (DOACs ou heparina), sendo o filtro de veia cava contraindicado como terapia adjuvante de rotina.