O que decide a resposta

"Ferimento por arma branca" somado a "hematoma retroperitonial em zona 2 esquerda". Em trauma penetrante, todo hematoma retroperitoneal de Zona 2 deve ser explorado cirurgicamente, independentemente de ser pulsátil ou expansivo, e a via clássica de acesso às vísceras e vasos do flanco esquerdo é a manobra de Mattox (rotação visceral medial esquerda).

Raciocínio clínico

Ao abrir a cavidade e encontrar um hematoma retroperitoneal (HRP), a primeira pergunta é o mecanismo do trauma:

• –Trauma contuso: Zona 1 sempre se explora. Zona 2 e Zona 3 só se exploram se o hematoma for expansivo ou pulsátil; se estável, a conduta é conservadora.
• –Trauma penetrante (FAB ou FAF): praticamente todos os hematomas retroperitoneais devem ser explorados (Zonas 1, 2 e a maioria da Zona 3), devido ao alto risco de lesão vascular ativa ou lesão oculta de víscera oca/trato urinário que não se autolimitam.

Como o hematoma está na Zona 2 esquerda (espaço pararrenal esquerdo, rim, ureter, cólon descendente), a exposição anatômica é obtida incisando a linha avascular de Toldt à esquerda e rebatendo o cólon descendente, baço, cauda do pâncreas e rim para a linha média — exatamente o que define a manobra de Mattox.

Por que acontece

No trauma penetrante, o projétil ou a lâmina causa transecção tecidual direta sem o efeito de tamponamento das fáscias íntegras; lesões vasculares ou do trato urinário tendem a sangrar continuamente ou formar fístulas se não reparadas ativamente. A rotação visceral medial expõe a aorta em toda a sua extensão infradiafragmática e a loja renal esquerda sem perda de tempo.

Conduta

Conforme os princípios do ATLS (11ª edição, 2025) e os consensos da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST):

• –Zona 1 (central: aorta, cava, vasos mesentéricos): exploração mandatória em qualquer mecanismo (Cattell-Braasch ou Mattox).
• –Zona 2 (flancos: rins, adrenais, ureteres, cólon ascendente/descendente): exploração mandatória no trauma penetrante; conservadora no trauma contuso se estável/não expansivo. Para o lado esquerdo, realizar manobra de Mattox; para o lado direito, manobra de Cattell-Braasch / Kocher.
• –Zona 3 (pélvica): exploração mandatória no penetrante; no contuso, não abrir (risco de descompressão de hematoma venoso/ósseo catastrófico — preferir fixação pélvica, tamponamento pré-peritoneal e angioembolização).

Como isso cai nas provas

Questões de hematoma retroperitoneal cobram a distinção entre a zona anatômica, o mecanismo de trauma e a manobra cirúrgica:

• –Zona 2 em trauma contuso vs. penetrante: o discriminador é o mecanismo — no contuso, a Zona 2 não expansiva é de observação/não exploração; no penetrante, a exploração é sempre indicada.
• –Manobra de Mattox vs. Cattell-Braasch: o discriminador é a lateralidade — Mattox para o lado esquerdo (descola da esquerda para a direita); Cattell-Braasch para o lado direito (rotação visceral medial direita estendida até a raiz do mesentério).