Homem, 48 anos, diabético tipo 2 há 5 anos, em uso de metformina XR 2g/dia, obeso (IMC 33 kg/m²) e com doença renal do diabético (TFG: 48 mL/min/1,73 m² CKD- EPI), vem à consulta com seguintes exames: glicemia 160 mg/dL, hemoglobina glicada: 8,4% e peptidio C 2,8 (VR: 1,1 até 4,4 ng/ml). A terapia antidiabética que deve ser prioritariamente introduzida para este paciente é:
A saxagliptina é um inibidor de DPP-4 que tem efeito neutro na progressão da nefropatia diabética e foi associada ao aumento do risco de internação por insuficiência cardíaca no estudo SAVOR-TIMI 53.
A empagliflozina é um inibidor de SGLT2 de primeira escolha em pacientes com DM2 e doença renal do diabético, pois reduz a pressão intraglomerular, retarda a perda de função renal, diminui a albuminúria e ainda auxilia na perda de peso.
A pioglitazona induz retenção hidrossalina e ganho de peso, piorando o quadro de obesidade (IMC 33 kg/m²) e predispondo à sobrecarga volêmica em pacientes com DRC.
A insulinoterapia não é a prioridade neste momento: o paciente não apresenta sintomas catabólicos agudos, mantém peptídeo C normal e não atingiu benefício com a terapia cardiorrenal preferencial.
As sulfonilureias como a gliclazida aumentam o risco de hipoglicemia e favorecem o ganho de peso, sem oferecer os benefícios comprovados de proteção renal e cardiovascular dos iSGLT2.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"Doença renal do diabético (TFG: 48 mL/min/1,73 m² CKD-EPI)" somada a "hemoglobina glicada: 8,4%".
A presença de doença renal do diabético define a escolha terapêutica: os inibidores de SGLT2 (iSGLT2) são a classe mandatória e prioritária para frear a progressão da nefropatia e reduzir desfechos cardiorrenais, tornando a empagliflozina a melhor conduta.
Raciocínio clínico
Temos um homem com DM2 em falha à monoterapia com metformina (HbA1c de 8,4%, bem acima da meta de < 7,0%), portador de DRC estágio 3a (TFG 48 mL/min/1,73 m²) e obesidade grau I (IMC 33 kg/m²).
A escolha do segundo fármaco não visa apenas baixar a glicose, mas oferecer nefroproteção e proteção cardiovascular:
- –Empagliflozina (iSGLT2): reduz hiperfiltração glomerular, retarda a perda de função renal, diminui albuminúria, reduz internações por insuficiência cardíaca e ainda promove perda de peso. É a indicação prioritária.
- –Saxagliptina (iDPP-4): embora segura na DRC (com ajuste de dose), possui efeito cardiorrenal neutro e a saxagliptina especificamente aumenta o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca.
- –Pioglitazona (Tiazolidinediona): provoca retenção hidrossalina, edema e ganho de peso, sendo desfavorável em pacientes com DRC e obesidade.
- –Gliclazida (Sulfonilureia): estimula secreção de insulina com alto risco de hipoglicemia e ganho de peso, sem nenhum benefício nefroprotetor.
- –Insulina degludeca: reservada para estados de descompensação catabólica grave (perda de peso rápida, sintomas francos de hiperglicemia ou HbA1c > 9,0–10,0% com sintomas). Nosso paciente tem peptídeo C preservado (2,8 ng/mL) e está clinicamente estável.
Por que acontece
O iSGLT2 inibe a recaptação de sódio e glicose no túbulo contorcido proximal. Isso aumenta o aporte de sódio à mácula densa distal, restaurando o feedback tubuloglomerular e promovendo vasoconstrição da arteríola aferente.
O resultado é a redução da pressão intraglomerular e da hiperfiltração, mecanismo central que protege o néfron da esclerose progressiva no diabetes.
Conduta
Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026) e a KDIGO 2023:
- –Iniciar iSGLT2 (Empagliflozina 10 mg/dia ou Dapagliflozina 10 mg/dia), que pode ser mantido até o início da terapia dialítica.
- –Manter a metformina, visto que a TFG está entre 45 e 59 mL/min (a dose de 2 g/dia ainda é segura; quando a TFG cai para 30–44 mL/min, reduz-se para no máximo 1.000 mg/dia; contraindicada se TFG < 30 mL/min).
- –O que NÃO fazer: prescrever pioglitazona ou sulfonilureias em paciente com disfunção renal e obesidade quando há indicação formal e superior de cardioproteção/nefroproteção com iSGLT2 ou análogos de GLP-1.
Como isso cai nas provas
A farmacoterapia do DM2 é cobrada focando no perfil de comorbidades do paciente e não apenas no valor da HbA1c:
- –DM2 com DRC ou Insuficiência Cardíaca: a resposta prioritária é sempre iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina).
- –DM2 com Doença Aterosclerótica estabelecida: disputa entre agonistas de GLP-1 (liraglutida, semaglutida) e iSGLT2, ambos com benefício comprovado de redução de MACE (eventos cardiovasculares maiores).
- –Saxagliptina: clássica pegadinha sobre segurança cardiovascular — o estudo SAVOR-TIMI 53 demonstrou aumento de internação por IC com essa droga específica.
Para memorizar
- –DM2 + Doença Renal do Diabético (ou IC) = iSGLT2 prioritário
- –Mecanismo do iSGLT2 no rim = vasoconstrição da arteríola aferente e queda da hiperfiltração
- –Saxagliptina = risco aumentado de hospitalização por insuficiência cardíaca
- –Pioglitazona = retém líquido e dá ganho ponderal (evitar na DRC/IC)
- –Metformina na DRC = dose plena se TFG ≥ 45; dose máxima 1.000 mg se TFG 30–44; suspender se TFG < 30 mL/min
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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