Avalie os casos clínicos, abaixo, para responder a questão: Caso 1: Mulher, 48 anos, hipertensa grau 1, em uso monoterapia anti-hipertensiva, evoluiu com edema de membros inferiores bilateral; Caso 2: Homem, 38 anos, apresentou hiperuricemia e crise de gota após introdução de uma medicação para controle pressórico; Caso 3: Mulher, 45 anos, obesa e diabética, em uso do mesmo medicamento há 12 anos, apresenta-se com hipovitaminose B12. Os medicamentos que apresentam, respectivamente, maior probabilidade de estar implicados na gênese dos efeitos colaterais destacados acima, são:
Relaciona perfeitamente os três efeitos colaterais típicos: vasodilatação arteriolar pré-capilar gerando edema periférico (anlodipino), redução da excreção tubular de urato deflagrando gota (hidroclorotiazida) e bloqueio da absorção ileal de cobalamina (metformina).
O lisinopril (IECA) tem como efeito adverso marcante a tosse seca e o angioedema, não o edema periférico de MMII; a glibenclamida é causa clássica de hipoglicemia e ganho ponderal, não de deficiência de B12.
A metildopa cursa mais frequentemente com sedação, sonolência e anemia hemolítica autoimune (Coombs direto positivo); o orlistate inibe lipases gastrointestinais, provocando esteatorreia e deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), não de vitamina B12.
A losartana é um antagonista do receptor de angiotensina II que possui efeito uricosúrico (reduz o ácido úrico), sendo protetora contra crises de gota, além de não ser causa habitual de edema periférico nem de hipovitaminose B12.
A clortalidana é diurético tiazídico-like (causaria hiperuricemia no caso 2, mas não edema no caso 1); o atenolol causa bradicardia, broncoespasmo e fadiga; e a exenatida (agonista de GLP-1) provoca náuseas, vômitos e saciedade precoce.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
A correlação direta de três efeitos adversos clássicos de prescrição diária: "edema de membros inferiores bilateral" aponta para bloqueador de canal de cálcio (anlodipino); "hiperuricemia e crise de gota" aponta para diurético tiazídico (hidroclorotiazida); e "uso do mesmo medicamento há 12 anos, apresenta-se com hipovitaminose B12" em diabética fecha a associação com metformina.
Raciocínio clínico
No Caso 1, a paciente desenvolve edema periférico sem sinais de congestão sistêmica ou insuficiência cardíaca após início de monoterapia. Os bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos (como anlodipino) promovem vasodilatação arteriolar preferencial, aumentando a pressão hidrostática capilar e gerando transudação para o interstício.
No Caso 2, o paciente abre crise de artrite gotosa após introdução de anti-hipertensivo. Os diuréticos tiazídicos competem com o ácido úrico pelo transportador de ânions orgânicos no túbulo contorcido proximal e aumentam sua reabsorção passiva por contração de volume, sendo causa clássica de hiperuricemia secundária.
No Caso 3, a paciente com diabetes mellitus tipo 2 em uso crônico de medicação desenvolve deficiência de cobalamina. A metformina interfere na absorção ileal dependente de cálcio do complexo fator intrínseco-vitamina B12, exigindo monitorização periódica dos níveis séricos em tratamentos prolongados.
Por que acontece
O edema pelo anlodipino decorre de vasodilatação pré-capilar desproporcional em relação à pós-capilar (não é retenção hidrossalina).
A hiperuricemia pelos tiazídicos ocorre por competição no carreador tubular de urato e depleção volêmica relativa.
A hipovitaminose B12 pela metformina decorre do antagonismo de cátions de cálcio na membrana do enterócito ileal terminal, prejudicando a captação do complexo com o fator intrínseco.
Conduta
Para o Caso 1: se o edema for limitante, a troca do BCC ou a associação com IECA/BRA reduz a pressão hidrostática capilar ao promover venodilatação pós-capilar (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025).
Para o Caso 2: suspender o tiazídico e substituir por classe neutra ou uricosúrica, como a losartana (único BRA com efeito uricosúrico intrínseco). Evitar diuréticos tiazídicos e de alça em pacientes com gota ativa.
Para o Caso 3: dosagem de vitamina B12 sérica periódica em usuários crônicos de metformina (>4-5 anos) e reposição oral de cianocobalamina (1.000 µg/dia) ou parenteral, mantendo a metformina se o controle glicêmico for adequado (Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes 2024/2025).
Como isso cai nas provas
Efeitos adversos farmacológicos costumam ser cobrados em formato de vinhetas combinadas ou escolha de fármaco por contraindicação clínica:
- –Bloqueador de canal de cálcio vs. Insuficiência Cardíaca: o discriminador do edema por anlodipino é a ausência de estase jugular, estertoração pulmonar ou ganho de peso sistêmico.
- –Tiazídicos vs. Febre Reumática/Artrite séptica: o discriminador da artrite por tiazídico é a monoartrite aguda de podagra/tornozelo após início recente do diurético, com hiperuricemia documentada.
- –Neuropatia diabética vs. Hipovitaminose B12 por metformina: o discriminador é a perda da sensibilidade vibratória/proprioceptiva com anemia megaloblástica ou nível sérico de B12 < 200-300 pg/mL em usuário crônico.
Para memorizar
- –Anlodipino = edema maleolar bilateral por vasodilatação arteriolar (responde à associação com IECA/BRA)
- –Tiazídicos (HCTZ/clortalidona) = 4 "HIPERs" (hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperuricemia, hipercalcemia) e 3 "HIPOs" (hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia)
- –Losartana = único anti-hipertensivo com ação uricosúrica
- –Metformina crônica = rastrear e repor hipovitaminose B12 (má absorção ileal cálcio-dependente)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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