Paciente, masculino, 48 anos, pessoa em situação de rua, é trazido para atendimento pelo SAMU após ser encontrado desacordado por populares próximo ao Bar do Parque. Imediatamente após a entrada na unidade de graves, o paciente vomita restos alimentares misturados com laivos de sangue. Ao exame físico: paciente emagrecido, desidratado, ictérico, acianótico, mucosas hipocoradas. Consciente e desorientado em tempo e espaço, Glasgow = 13. Ausculta respiratória: murmúrios vesiculares presentes, bilateralmente, com estertor crepitante em base direita. Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, ritmo regular. Abdome: semigloboso, flácido, indolor à palpação, piparote positivo. Extremidades: sem edema. Sinais vitais: PAS 97 mmHg, PAD 55 mmHg, PAM 69, FC 101 bpm, FR 20 irpm, Glicemia Capilar 74 mg/dL, Sat. 02 94% em ar ambiente, temperatura axilar 37,3°C. Considerando-se o quadro acima e a melhor abordagem inicial do paciente no departamento de emergência, é correto afirmar que:
Furosemida não é droga de primeira linha em paciente com choque. A prioridade é a estabilização hemodinâmica com cristaloide e drogas vasoativas; diuréticos piorariam a depleção de volume intravascular.
O uso de vasopressores (noradrenalina) é reservado para casos refratários à expansão volêmica ou choque grave, não devendo preceder a ressuscitação inicial. Além disso, não se usa coloide rotineiramente.
Em pacientes com cirrose e HDA, a endoscopia precoce (preferencialmente dentro de 12 horas) é fundamental para estratificação de risco e intervenção terapêutica imediata no foco hemorrágico.
A ascite não contraindica a reposição volêmica; ela apenas requer que a expansão seja feita com cautela (evitando grandes volumes excessivos) para não agravar a hipertensão portal e o extravasamento de líquidos para o terceiro espaço.
A hipoglicemia é comum no etilista/cirrótico devido à falência hepática e depleção de glicogênio. Lavagem gástrica e carvão ativado não possuem indicação para manejo de HDA ou hipoglicemia neste contexto.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
Resumo direto
Paciente etilista crônico, cirrótico (icterícia e ascite), com hemorragia digestiva alta (HDA) e instabilidade hemodinâmica, exigindo estabilização e avaliação endoscópica precoce. A conduta é focada na proteção de via aérea, reposição volêmica cautelosa e controle do foco hemorrágico.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta estigmas de hepatopatia crônica (ascite, icterícia) e HDA (hematêmese com sangue). O choque (PAS < 100, FC > 100) em um paciente com ascite e HDA exige cautela na expansão volêmica para não exacerbar a hipertensão portal e o risco de ressangramento. A endoscopia é imperativa para diagnóstico e tratamento da provável varizes esofagogástricas.
Conduta
Estabilização hemodinâmica inicial com cristaloide (evitando sobrecarga), uso de terlipressina (ou octreotide) e antibioticoterapia profilática (ceftriaxona 1g/dia por 7 dias, pois cirróticos com HDA têm alto risco de infecção bacteriana). A endoscopia deve ser realizada preferencialmente nas primeiras 12h, após estabilização clínica, para ligadura elástica ou escleroterapia. Não realizar lavagem gástrica, pois não melhora o prognóstico e aumenta o risco de aspiração.
O que decide a resposta
"Paciente... ictérico... vomita restos alimentares misturados com laivos de sangue... PAS 97 mmHg, FC 101 bpm, piparote positivo" — estes dados definem a HDA em paciente cirrótico descompensado. A alternativa C é a única que alinha a prática de intervenção precoce (endoscopia) com o risco estratificado pelo perfil do paciente (doença hepática). A alternativa D falha porque a ascite não proíbe a reposição volêmica; ela exige parcimônia.
Resumo final para memorização
- –Cirrótico com HDA: sempre iniciar antibiótico profilático (ceftriaxona) e droga vasoativa (terlipressina).
- –Ressuscitação volêmica: "go slow" para evitar piora da hipertensão portal.
- –Endoscopia: o padrão-ouro para manejo de varizes, indicada precocemente (12h) após estabilização.
- –HDA no cirrótico = infecção latente, logo, antibiótico de rotina.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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