O que decide a resposta

"Antes de instituir mudanças farmacológicas deve-se rever:" associado à meta clássica de 2 g de sódio/dia (5 g de NaCl/dia). Antes de escalonar a terapia medicamentosa em um hipertenso descompensado, a regra básica é checar a adesão ao tratamento e o cumprimento das medidas não farmacológicas, com destaque absoluto para o controle do sal na dieta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem múltiplos fatores de risco cardiovascular (diabetes, dislipidemia, sobrepeso e hipertensão) e está com a pressão fora da meta na MRPA, mesmo em uso de dois anti-hipertensivos. Diante de um controle inadequado, o primeiro passo nunca é simplesmente prescrever o terceiro fármaco: devemos descartar pseudorresistência avaliando adesão medicamentosa e estilo de vida.

O que elimina as outras alternativas?

• –Atividade física: a recomendação prioritária é o exercício aeróbico (caminhada, corrida, ciclismo por 150 a 300 min/semana), e não anaeróbico isolado.
• –Adição imediata do terceiro fármaco: queima etapas e ignora que o excesso de sódio na dieta é a principal causa de falha terapêutica aparente.
• –Estratégia de adesão: assustar o paciente ou impor condutas sem escuta ativa ("sem opinar") contraria as boas práticas de decisão compartilhada, que comprovadamente aumentam o engajamento a longo prazo.

A revisão do diário alimentar com foco na dieta DASH, rica em fibras, pobre em açúcares e com sódio limitado a ≤ 2 g/dia, é a intervenção inicial mandatória.

Por que acontece

A sobrecarga de sódio expande o volume extracelular e aumenta a reatividade vascular periférica, atenuando a eficácia dos anti-hipertensivos. Além disso, o excesso de carboidratos refinados perpetua a hiperinsulinemia compensatória, que estimula o tônus simpático e a reabsorção tubular renal de sódio.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), a abordagem não farmacológica é obrigatória para todos os pacientes.

A conduta inclui:

• –Restrição de sódio: consumo máximo de 2 g de sódio/dia (equivalente a 5 g de cloreto de sódio/dia).
• –Padrão alimentar DASH: rico em frutas, hortaliças, fibras e laticínios desnatados, com redução de gorduras saturadas e doces.
• –Exercício físico: mínimo de 150 min/semana de atividade aeróbica moderada, associada a exercícios resistidos dinâmicos 2 a 3 vezes por semana.

O que NÃO fazer: não rotular o caso como hipertensão resistente nem prescrever o terceiro fármaco sem antes confirmar a adesão e otimizar as medidas de estilo de vida.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de manejo ambulatorial e falha de controle pressórico. As confusões mais comuns envolvem:

• –Hipertensão Resistente vs. Pseudorresistência: a hipertensão resistente exige PA descontrolada em uso de ≥ 3 classes (incluindo um diurético) em doses otimizadas. Se o paciente usa apenas 2 fármacos ou não cumpre a dieta com restrição de sódio, trata-se de pseudorresistência por falha de adesão/estilo de vida.
• –Tipo de Exercício Físico: as bancas tentam trocar o predomínio do treino aeróbico por anaeróbico/isométrico exclusivo. O discriminador é a prioridade comprovada do exercício aeróbico na redução da resistência vascular periférica.