Leia o caso clínico abaixo para responder à questão: Lactente com 11 meses de idade, evoluindo há 24 horas com diarreia profusa, 8 vezes ao dia, liquida, com odor fétido, sem sangue, acompanhada de vômitos (5 vezes ao dia). Sem febre. Não consegue comer há 12 h, com piora importante do estado geral. Previamente hígido. Aleitamento materno exclusivo até 6º mês de idade. Ao exame: letárgico, pálido, taquineico, olhos encovados Of: saliva espessa AP: MV +, sra FR: 60 ipm sem tiragem SO2: 90% Ac: BCNF RCR 2T, sem sopros FC: 180 bpm Pulsos periféricos finos PCP:5 segundos PA: 60x40 mmhg Abd: globoso, distendido, flácido, RHA aumentados SN: letárgico. O diagnostico provável no caso acima é:
No choque compensado, os mecanismos intrínsecos mantêm a pressão arterial dentro dos limites normais; a presença de PAS de 60 mmHg (< 70 mmHg para 11 meses) define choque hipotensivo.
A história de perdas líquidas gastrointestinais profusas associada a sinais de hipoperfusão tecidual e PAS < 70 mmHg para a idade caracteriza choque hipovolêmico em estágio hipotensivo (descompensado).
Não há história sugestiva de infecção sistêmica ou foco séptico, tampouco sinais de obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo (como tamponamento cardíaco ou pneumotórax).
O paciente apresenta taquicardia extrema (FC 180 bpm), tempo de enchimento capilar de 5 segundos, letargia e hipotensão arterial, o que configura falência circulatória evidente (choque).
A alergia alimentar isolada não justifica o quadro agudo de colapso hemodinâmico por desidratação grave e hipotensão sem história de anafilaxia ou exposição alimentar aguda imediata.
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Comentário
Pediatria › Síndromes Diarreicas e Disabsortivas › Diarreia Aguda e Desidratação
O que decide a resposta
A combinação de "PA: 60x40 mmhg", "PCP: 5 segundos" e "FC: 180 bpm" em um lactente de 11 meses com história de diarreia profusa e vômitos fecha o diagnóstico.
A conta da hipotensão no choque pediátrico (PALS):
Em lactentes de 1 a 12 meses, o limite inferior da pressão arterial sistólica (PAS) é 70 mmHg. Como nosso paciente tem 11 meses e PAS de 60 mmHg (< 70 mmHg), o choque ultrapassou a fase compensada e já é hipotensivo (descompensado).
Raciocínio clínico
O caso clínico mostra um lactente previamente hígido com perdas gastrointestinais agudas volumosas (8 evacuações líquidas e 5 episódios de vômitos em 24 horas), sem ingesta há 12 horas.
A perda volêmica maciça sem reposição levou a sinais evidentes de má perfusão tecidual: taquicardia marcante (FC 180 bpm), pulsos periféricos finos, tempo de enchimento capilar lentificado (5 segundos, quando o normal é ≤ 2 segundos) e rebaixamento do nível de consciência (letargia).
O diferencial entre as opções gira em torno do estágio e do tipo de choque:
- –Choque hipovolêmico compensado: descartado porque a PAS já caiu abaixo do percentil 5 para a idade (< 70 mmHg). A hipotensão é um sinal tardio e pré-parada na pediatria.
- –Choque séptico ou obstrutivo: a história é puramente de perda gastrointestinal hídrica, sem estigmas de sepse (ausência de febre) ou causas obstrutivas (como pneumotórax hipertensivo ou tamponamento).
Por que acontece
A perda aguda de água e eletrólitos pelo trato gastrointestinal reduz criticamente o volume intravascular e a pré-carga cardíaca.
Inicialmente, o organismo compensa com taquicardia e vasoconstrição periférica intensa para manter a pressão arterial; quando esses mecanismos de reserva se esgotam, o débito cardíaco despenca, resultando em hipotensão franca e hipoperfusão cerebral (letargia).
Conduta
Tratamento imediato do choque hipovolêmico segundo o PALS / Ministério da Saúde (Plano C de Hidratação Venosa):
- –Garantir via aérea e oxigenioterapia de suporte.
- –Obter acesso venoso periférico calibroso imediato ou acesso intraósseo se não obtido em até 60-90 segundos.
- –Expansão volêmica rápida: cristaloides isotônicos (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) na dose de 20 mL/kg em bólus rápido (10 a 20 minutos), com reavaliação clínica frequente após cada infusão.
O que NÃO fazer: nunca iniciar terapia de reidratação oral (Planos A ou B) em criança letárgica ou hipotensa (risco iminente de broncoaspiração e ineficácia da via enteral na vigência de choque circulatório).
Como isso cai nas provas
O choque na pediatria é cobrado fundamentalmente pela identificação do tipo e do estágio hemodinâmico. As confusões habituais são:
- –Choque compensado vs. Choque hipotensivo: o discriminador absoluto é a Pressão Arterial Sistólica (PAS < 70 mmHg no lactente de 1 a 12 meses, ou PAS < [70 + (2 × idade em anos)] entre 1 e 10 anos).
- –Choque hipovolêmico vs. Choque séptico: o discriminador é a história clínica de perdas hídricas puras associada a pulsos finos e extremidades frias, enquanto o séptico frequentemente apresenta febre, foco infeccioso evidente ou fase hiperdinâmica inicial (pulsos amplos/choque quente).
Para memorizar
- –Lactente de 1 a 12 meses: PAS < 70 mmHg = Hipotensão.
- –Criança de 1 a 10 anos: PAS < [70 + (2 × idade)] = Hipotensão.
- –Hipotensão em pediatria é sinal tardio e gravíssimo de choque.
- –Enchimento capilar > 2 segundos + taquicardia + pulsos finos = hipoperfusão tecidual.
- –Conduta imediata no choque hipovolêmico: cristaloide isotônico 20 mL/kg em bólus.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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