Menino de 7 anos de idade, epiléptico, em uso de carbamazepina há três semanas, evoluindo com quadro de febre, exantema morbiliforme inicialmente em parte superior do tronco, seguido de edema de face e extremidades, linfonodomegalia difusa, icterícia, hepatomegalia 4-5 cm rebordo costal direito, e alterações no hemograma. Não há acometimento de mucosas. Não se evidencia lesões em alvo, nem sinal de Nikolsky positivo. Ao exame laboratorial, apresentou bilirrubina total de 22 mg/dL; aspartato aminotransferase (TGO) 205 U/L; alanina aminotransferase (TGP) 300 U/L; o hemograma revelou 11.390 µL leucócitos, com 2.596 µL eosinófilos. O exame histológico realizado nas extremidades evidenciou infiltrado inflamatório linfocitário maduro na derme e exocitose. Presença de eosinófilos esparsos em meio ao infiltrado inflamatório. Ante o exposto, o diagnostico provável é:
O paciente preenche os critérios diagnósticos da DRESS: exposição a droga de alto risco (carbamazepina), período de latência adequado, exantema, linfonodomegalia, comprometimento visceral (hepatite) e eosinofilia periférica.
Urticária manifesta-se por pápulas pruriginosas e fugazes (habões), sem o envolvimento sistêmico (hepatite, eosinofilia, linfonodomegalia) ou edema facial persistente que este paciente apresenta.
A Síndrome de Stevens-Johnson caracteriza-se obrigatoriamente pelo acometimento de mucosas e descolamento epidérmico < 10% da superfície corporal, achados explicitamente negados pelo enunciado.
A Necrólise Epidérmica Tóxica é a forma mais grave da reação ao fármaco, com descolamento epidérmico > 30% da superfície corporal e sinal de Nikolsky positivo, o que é contraditório com o quadro clínico descrito.
Exantema súbito é uma virose infantil (HHV-6) que cursa com febre alta seguida de exantema após a defervescência; não justifica a eosinofilia, a hepatite grave ou o uso de carbamazepina por 3 semanas.
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Comentário
Clínica Médica › Farmacodermias e Dermatoses › Farmacodermias Graves
Resumo direto
Paciente pediátrico em uso de anticonvulsivante (carbamazepina) apresentando febre, exantema, eosinofilia e comprometimento hepático (icterícia/hepatomegalia): quadro clássico de DRESS. É uma reação medicamentosa grave que exige suspensão imediata da droga e suporte sistêmico.
Raciocínio clínico
A síndrome de hipersensibilidade a drogas (DRESS) caracteriza-se pela tríade: exantema, febre e envolvimento de órgãos internos (fígado, rins, pulmões ou sangue). O início após 3 semanas de uso de carbamazepina é o "timing" típico (período de latência habitual de 2 a 8 semanas). A eosinofilia periférica é um critério diagnóstico fundamental para diferenciar de outras reações cutâneas graves, como a necrólise epidérmica tóxica (NET).
Conduta
Suspensão imediata do fármaco causador (carbamazepina) e instituição de corticoterapia sistêmica (ex: prednisona 0,5-1 mg/kg/dia) na presença de acometimento orgânico visceral (hepatite grave). Não utilizar antibióticos se não houver infecção bacteriana comprovada. É contraindicado o reintrodução ou troca por fármacos da mesma família (risco de reatividade cruzada).
O que decide a resposta
"Uso de carbamazepina há três semanas" + "febre, exantema morbiliforme, edema de face, linfonodomegalia, icterícia e eosinófilos 2.596 µL" fecha o diagnóstico. O trecho "Não há acometimento de mucosas" e "Não se evidencia lesões em alvo, nem sinal de Nikolsky positivo" exclui as síndromes de Stevens-Johnson e NET, que se caracterizam pelo descolamento epidérmico e mucosite severa.
Resumo final para memorização
- –DRESS: Drugs (Anticonvulsivantes como Carbamazepina), Rash (exantema), Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos.
- –Latência longa: 2 a 8 semanas após início da droga.
- –Exames: Eosinofilia periférica é o achado laboratorial-chave.
- –Diferencial: Falta de acometimento de mucosa e ausência de Nikolsky descartam NET e SJS.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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