Paciente de 27 anos, primigesta, encaminhada ao ambulatório de ginecologia da Universidade do Estado do Pará, teve parto normal há 9 meses, com forte sangramento devido descolamento prematuro da placenta. Devido ao forte sangramento, a paciente recebeu três unidades de glóbulos vermelhos. A paciente relatou não ter menstruado desde o parto, não ter amamentado, nem produzido leite materno. Não faz uso de drogas ilícitas, nega dores de cabeça e anormalidades visuais. Traz teste gonadotrofína coriôníca (B-HCG) negativo. Diante dessa situação clínica. A melhor hipótese diagnóstica e as possíveis complicações secundárias ao diagnóstico, são:
A Síndrome de Sheehan causa pan-hipopituitarismo anterior, levando inevitavelmente à deficiência de TSH (causando hipotireoidismo central) e ACTH (causando insuficiência adrenal secundária).
A Síndrome de Sheehan afeta principalmente a adenohipófise (hipófise anterior), e o quadro cursa com hipotireoidismo (falta de TSH), não hipertireoidismo.
A Síndrome de Asherman causa amenorreia por sinéquias uterinas, mas não justifica a ausência de lactação nem a falha hormonal global (tireoide/adrenal).
Assim como a alternativa C, a aderência intrauterina (Asherman) é uma causa local uterina e não explica o déficit de produção de leite ou os distúrbios endocrinológicos sistêmicos.
Embora acerte ao citar a necrose da hipófise anterior, erra ao indicar hipertireoidismo e excesso de hormônios, quando o quadro clínico é exatamente de deficiência (hipofunção) hormonal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Infecção Puerperal e Complicações
Resumo direto
Paciente com histórico de hemorragia pós-parto grave seguida de falha na lactação e amenorreia secundária: quadro clássico de necrose hipofisária pós-parto, a Síndrome de Sheehan.
Raciocínio clínico
Durante a gestação, a hipófise sofre hiperplasia e aumenta sua demanda metabólica. O choque hipovolêmico por hemorragia obstétrica (neste caso, descolamento prematuro de placenta) causa isquemia aguda na glândula. A necrose hipofisária interrompe a produção de hormônios tróficos: a falha de prolactina impede a lactação (agalactia) e a falha de LH/FSH causa a amenorreia. O déficit multihormonal subsequente compromete os eixos tireoidiano e adrenal.
Conduta
O diagnóstico é clínico e laboratorial (dosagem de hormônios hipofisários e periféricos). O tratamento baseia-se na reposição hormonal do que está faltando: glicocorticoides (hidrocortisona), levotiroxina, estrogênio/progesterona e, se necessário, GH. O que não fazer: não iniciar levotiroxina antes da reposição do glicocorticoide, sob risco de precipitar uma crise adrenal aguda por aumento do metabolismo periférico do cortisol.
O que decide a resposta
"Teve parto normal há 9 meses, com forte sangramento devido descolamento prematuro da placenta", "não ter menstruado desde o parto" e "não ter amamentado, nem produzido leite materno" confirmam o Sheehan. A alternativa correta associa a síndrome ao hipotireoidismo central e à insuficiência adrenal secundária, que são as sequelas esperadas pela falta de TSH e ACTH, respectivamente.
Resumo final para memorização
- –Sheehan = Necrose hipofisária anterior pós-hemorragia obstétrica (choque).
- –Tríade: Agalactia + Amenorreia + Sinais de hipopituitarismo.
- –Eixos acometidos: Gonadal (amenorreia), Lactogênico (agalactia), Tireoidiano (hipotireoidismo central) e Adrenal (insuficiência adrenal secundária).
- –Lembrete: A hipófise posterior (neuro-hipófise) geralmente é poupada, por isso diabetes insipidus é raro no Sheehan.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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