O que decide a resposta

"Perda momentânea de consciência, a seguir recobrou o nível de consciência, porém com cefaleia, entrando lúcido na ambulância e durante a chegada ao pronto-socorro, apresentou hemiparesia esquerda e midríase a direita, seguido por rebaixamento".

A sequência de intervalo lúcido (apagar → acordar bem → deteriorar rapidamente) com sinais de herniação uncal aponta para sangramento arterial sob pressão. A midríase à direita (ipsilateral) associada à hemiparesia à esquerda (contralateral) define que a lesão expansiva está no hemisfério direito.

Raciocínio clínico

O paciente é um jovem sem capacete com trauma craniano de impacto lateral, evoluindo com a apresentação clássica do hematoma extradural (epidural).

A regra anatômica da herniação uncal resolve a lateralidade:

A massa expansiva no compartimento supratentorial empurra o úncus do lobo temporal contra a incisura da tenda do cerebelo. Nessa topografia, o úncus comprime o III par craniano (oculomotor) ipsilateral, paralisando as fibras parassimpáticas pupilares e gerando midríase no mesmo lado da lesão (direita).

Simultaneamente, a massa comprime o pedúnculo cerebral ipsilateral, que contém o trato corticoespinhal antes de seu cruzamento na decussação das pirâmides bulbares — resultando em déficit motor contralateral (hemiparesia esquerda).

Diagnóstico diferencial:

O hematoma subdural agudo decorre de sangramento venoso (veias-ponte) e costuma cursar com deterioração progressiva e lesão parenquimatosa associada, sem o intervalo lúcido clássico. A lesão axonal difusa cursa com coma imediato e duradouro desde o momento do impacto, sem recuperação da consciência no pré-hospitalar.

Por que acontece

Ocorre tipicamente por fratura da escama do osso temporal ou ptérion com laceração da artéria meníngea média. O fluxo sob pressão arterial disseca a dura-máter da tábua interna do crânio, criando uma coleção biconvexa que rapidamente atinge o limite de complacência intracraniana e causa herniação encefálica.

Conduta

A prioridade imediata é a estabilização clínica conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da Brain Trauma Foundation, garantindo via aérea pérvia e evitando rigorosamente hipotensão (PAS < 100-110 mmHg) e hipóxia (PaO₂ < 60 mmHg ou SatO₂ < 90%), que dobram a mortalidade no trauma cranioencefálico.

A conduta definitiva para o hematoma extradural sintomático com deterioração neurológica ou sinais de herniação é a craniotomia de emergência com drenagem do hematoma e hemostasia cirúrgica.

Medidas temporárias de controle de hipertensão intracraniana (elevação da cabeceira a 30°, osmoterapia com salina hipertônica a 3% ou manitol 20% 0,5 a 1 g/kg IV) devem ser instituídas apenas como ponte imediata enquanto o paciente é transferido à sala de cirurgia.

Como isso cai nas provas

Hematomas traumáticos costumam ser cobrados pela correlação clínica, achado tomográfico e mecanismo anatômico de lateralização:

• –Hematoma Subdural Agudo: sangramento venoso (veias-ponte corticais), formato em crescente/semilunar na tomografia que cruza suturas ósseas, prognóstico geralmente mais reservado devido à lesão cerebral subjacente.
• –Lesão Axonal Difusa: coma imediato e prolongado sem intervalo lúcido, mecanismo de aceleração/desaceleração rotacional, TC inicial frequentemente com alterações discretas (micro-hemorragias no corpo caloso e tronco).
• –Fenômeno de Kernohan (falso sinal localizador): pegadinha rara em que a herniação comprime o pedúnculo cerebral contralateral contra o bordo livre da tenda (entalhe de Kernohan), gerando hemiparesia paradoxalmente ipsilateral à lesão.