Mulher, 55 anos, refere cólica renal a direita de forte intensidade há 6 meses, tomografia identifica cálculo renal a direita de 2,1 cm. Nega febre ou disúria. Urocultura negativa, creatinina 0.8 ng/dl, uréia 25 ng/dl. O melhor nível de evidência para tratar esse caso é:
A nefrolitotomia por lombotomia é cirurgia aberta, altamente invasiva, reservada hoje apenas para casos específicos de falha de métodos minimamente invasivos ou anatomia renal muito alterada.
A nefrolitotomia videolaparoscópica não é o procedimento de primeira linha para cálculos renais simples, apresentando maior morbidade e tempo de internação comparado à percutânea.
É o tratamento de escolha (padrão-ouro) pela diretriz urológica para cálculos renais com carga litiásica superior a 2 cm, garantindo melhor taxa de resolução.
Embora a URS flexível tenha evoluído, para cálculos > 2 cm, o procedimento se torna prolongado, com maior risco de complicações infecciosas e necessidade de reintervenções.
A litotripsia extracorpórea apresenta baixas taxas de sucesso (stone-free) e alto risco de obstrução pelo volume de fragmentos em cálculos de 2,1 cm.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Urológicas Benignas › Litíase Urinária
Resumo direto
Cálculo renal único de 2,1 cm em paciente com função renal preservada; o tratamento de escolha para litíase de grande volume (> 2 cm) é a nefrolitotripsia percutânea (NLP).
Raciocínio clínico
O diâmetro do cálculo (2,1 cm) é o fator determinante. Litíases acima de 2 cm possuem baixas taxas de sucesso com litotripsia extracorpórea (LEC) e são tecnicamente exaustivas para ureterorrenolitotripsia flexível (URS), que exigiria múltiplos tempos cirúrgicos ou alto risco de lesão. A NLP é o padrão-ouro para nefrolitíase de grande volume, garantindo maior taxa de "stone-free" em procedimento único.
Conduta
Nefrolitotripsia percutânea (NLP) com acesso ao sistema coletor guiado por ultrassom ou fluoroscopia e fragmentação ultrassônica/balística. Não realizar litotripsia extracorpórea (LEC), pois a carga de fragmentos gerada em um cálculo de 2,1 cm causaria obstrução ureteral (trilha de steinstrasse) e falha terapêutica na eliminação.
O que decide a resposta
"Cálculo renal a direita de 2,1 cm" — este valor supera o ponto de corte clássico (2 cm) para a indicação de nefrolitotripsia percutânea segundo a Associação Europeia e Americana de Urologia.
- –Alternativa A (Lombotomia): Incorreta, pois é uma via aberta e invasiva, reservada para casos onde a NLP é tecnicamente impossível (anatomia complexa ou falha de acesso).
- –Alternativa D (URS flexível): Incorreta, pois cálculos > 2 cm resultam em tempo cirúrgico excessivo e alto risco de insucesso em sessão única; a URS é preferencial para cálculos < 2 cm.
- –Alternativa E (LEC): Incorreta, pois a carga litiásica é muito elevada para a eficácia da onda de choque.
Resumo final para memorização
- –Cálculo > 2 cm: Nefrolitotripsia Percutânea (NLP) é a escolha.
- –Cálculo 1 a 2 cm: Ureterorrenolitotripsia flexível (URS) ou NLP.
- –Cálculo < 1 cm: Litotripsia extracorpórea (LEC) ou URS.
- –Função renal preservada + ausência de infecção: condições ideais para abordagem percutânea.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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