O que decide a resposta

"Em tratamento de insuficiência cardíaca devido infarto do miocárdio anterior" somado ao controle glicêmico inadequado sob metformina. A presença de insuficiência cardíaca estabelecida em um paciente com DM2 define a indicação mandatória de um inibidor de SGLT2 (iSGLT2), como a dapagliflozina, com benefício consistente na redução de hospitalizações por IC e mortalidade cardiovascular.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca (IC) secundária a infarto prévio. A estratificação do paciente com DM2 hoje é guiada primordialmente pelas suas comorbidades e risco cardiorrenal.

O que mais poderíamos pensar para associar à metformina?

• –Inibidores de DPP-4 (vildagliptina): promovem controle glicêmico com baixo risco de hipoglicemia, mas são neutros quanto a desfechos cardiovasculares e não reduzem eventos de IC (além de haver fármacos da classe, como a saxagliptina, associados ao aumento de internações por IC).
• –Agonistas de GLP-1 (liraglutida): são excelentes na redução de eventos ateroscleróticos maiores (MACE) e perda ponderal, mas a prioridade comprovada na redução de internações e progressão da disfunção miocárdica pertence aos iSGLT2.
• –Insulinoterapia: reservada para sintomas catabólicos exuberantes (perda ponderal, cetose) ou HbA1c > 9% sintomática, não sendo a droga de escolha para proteção cardiovascular de rotina.

Portanto, a conduta correta é associar a dapagliflozina e manter a metformina, otimizando tanto o controle glicêmico quanto a terapia da insuficiência cardíaca.

Por que acontece

Os iSGLT2 bloqueiam a reabsorção de glicose e sódio no túbulo proximal, gerando glicosúria e natriurese osmótica. Isso diminui a pré e a pós-carga miocárdica, reduz a sobrecarga volumétrica e melhora o metabolismo energético do cardiomiócito, impactando diretamente na redução de internações por IC.

Conduta

Introdução de dapagliflozina 10 mg/dia via oral, mantendo a metformina (Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes — SBD 2024/2026 e Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia — SBC). A dapagliflozina faz parte dos quatro pilares farmacológicos modificadores de sobrevida na IC com fração de ejeção reduzida.

Não suspender a metformina neste momento, exceto se houver queda da taxa de filtração glomerular para valores < 30 mL/min/1,73 m² ou intolerância gastrointestinal grave.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como escolha do antidiabético guiada por comorbidades (doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica). Principais confusões:

• –iSGLT2 vs. Agonistas de GLP-1: o discriminador é a comorbidade primária. Se o paciente tem insuficiência cardíaca (qualquer fração de ejeção) ou DRC com albuminúria, a escolha mandatória é o iSGLT2; se o predomínio for doença aterosclerótica sem IC ou obesidade grau II/III, o agonista de GLP-1 é o preferido.
• –iSGLT2 vs. iDPP-4: os inibidores de DPP-4 não têm benefício em reduzir internação por IC nem progressão renal; são neutros do ponto de vista cardiovascular.