Pacinete do sexo masculino, 65 anos, hipertenso e diabético, dá entrada na sala de emergência referindo dor precordial de forte intensidade há aproximadamente 3 horas, sem irradiação, associado a náuseas e vômitos; ao exame encontra-se gemente, orientado, diaforético, jugulares túrgidas, SpO2 de 96%, PA 109x71 mmHg e afebril. O ECG de 12 derivações mostra discreto infradesnivelamento nas derivações DIII, AVF, AVR e V1. Assinale dentre as alternativas abaixo a que descreve a abordagem correta para o caso.
O manejo preconiza a dupla antiagregação, anticoagulação e estatina. A hidratação é o suporte necessário para manter a pré-carga do ventrículo direito, que está disfuncionante conforme demonstrado pelas jugulares túrgidas.
O uso de nitrato é contraindicado devido ao risco de choque cardiogênico secundário à redução da pré-carga em paciente com provável infarto de ventrículo direito.
Além da contraindicação do nitrato e da morfina, a cineangiocoronariografia de urgência não é mandatória apenas pelo fato do paciente ser diabético; a estratificação de risco e o perfil de perfusão coronariana definem o timing da intervenção.
Não existe recomendação de postergar a segunda droga antiplaquetária por medo de sangramento em intervenção coronariana percutânea; o risco de eventos isquêmicos sem a dupla antiagregação supera o risco de sangramento.
Embora a associação de antiagregação e anticoagulação esteja correta, a inclusão de nitrato e morfina é temerária em paciente com sinais de comprometimento de ventrículo direito, devido ao risco de hipotensão.
Esta é uma das 143 questões de síndrome coronariana e diagnósticos diferenciais no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › SCA sem Supra e Angina Instável
Resumo direto
Paciente com dor precordial e evidências de isquemia ao ECG, apresentando sinais de disfunção ventricular direita. Trata-se de um infarto agudo do miocárdio com supra de ventrículo direito (VD) associado, contraindicando o uso de nitratos.
Raciocínio clínico
A presença de "jugulares túrgidas" em um paciente com dor precordial e alterações em derivações inferiores (DIII, aVF, V1) é altamente sugestiva de infarto de ventrículo direito. O VD é dependente de pré-carga para manter o débito cardíaco; o nitrato, ao causar venodilatação, reduz drasticamente a pré-carga, podendo levar o paciente à hipotensão grave e choque cardiogênico. A conduta deve focar na antiagregação, anticoagulação, estatina e manutenção da pré-carga (hidratação).
Conduta
Dupla antiagregação (AAS 162-325mg + inibidor P2Y12, preferencialmente ticagrelor ou clopidogrel), anticoagulação plena (enoxaparina ou heparina não fracionada) e estatina de alta potência. Hidratação com salina isotônica é fundamental para otimizar a pré-carga do VD. NÃO administrar nitratos ou morfina (se possível), pois ambos podem causar hipotensão profunda e colapso hemodinâmico neste cenário de VD pré-carga-dependente.
O que decide a resposta
"Jugulares túrgidas" somado a "infradesnivelamento em DIII, aVF, AVR e V1". O infra de ST em DIII > DII, associado a alterações em V1, é o marcador clássico de comprometimento do VD. A presença de turgência jugular em um paciente com PA limítrofe (109/71 mmHg) confirma que o VD está falhando e não tolera redução de pré-carga, tornando o uso de nitratos proscrito.
Resumo final para memorização
- –Infarto de VD: Jugulares túrgidas + ECG (DIII/aVF/V1).
- –Regra de ouro: VD é pré-carga dependente.
- –Nitrato e morfina: PROIBIDOS no infarto de VD.
- –Tratamento: Antiagregação + Anticoagulação + HIDRATAÇÃO.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
Faça as 143 questões de síndrome coronariana e diagnósticos diferenciais no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- ENAMED · BR · 2027 · Questão 8Mulher de 56 anos, hipertensa mal controlada, com obesidade grau 3, tabagista ativa de 60 maços/ano, procura uma Unidade de Pronto Atendimento por dor…
- AMP · PR · 2026 · Questão 49Nem sempre quem tem uma artéria coronária ocluída apresenta o supradesnivelamento clássico no ST no ECG. Estudos mostram que cerca de 50-60% dos…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 91Homem de 56 anos, em acompanhamento médico por angina instável de início recente, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e…
- HCPA · RS · 2026 · Questão 62Paciente masculino, de 67 anos, veio à Emergência por dor torácica típica em repouso, com início há 2 horas, que se irradiava para o braço esquerdo,…
- IAMSPE · SP · 2026 · Questão 16Um paciente apresenta-se ao pronto-socorro com dor precordial retroesternal em aperto há 45 minutos, acompanhada de diaforese profusa, náuseas e…
- IAMSPE · SP · 2026 · Questão 98Paciente de 54 anos, tabagista, é admitida no pronto- socorro com queixa de dor torácica em aperto iniciada há 1 hora, durante caminhada leve. Relata…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos