Pactente do sexo feminino, 22 anos, notou recentemente tumoração na região cervical anterior. Nega queixas. Foi realizado US de tireóide que mostrou nódulo 2,5 cm, sólido, hipoecóico em LD. TSH =0,2 (VR 0,4 a 4,0 mUI/L) T4 livre = 1,8 (VR 0,7 a 1,8 ng/dL). A conduta mais apropriada a ser realizada, neste caso, é:
A PAAF é contraindicada como primeiro passo em nódulos com TSH supresso, pois o risco de neoplasia é desprezível e o resultado não alteraria a necessidade de investigar a autonomia funcional pela cintilografia.
A cintilografia é o exame padrão para determinar a funcionalidade de um nódulo quando há supressão de TSH, sendo o único método capaz de descartar a necessidade de PAAF precocemente.
Não se inicia terapia com antitireoidiano (metimazol) sem antes confirmar a etiologia do hipertireoidismo (ex: cintilografia para ver se o nódulo é tóxico ou se há doença de Graves concomitante).
A dosagem de TRAB e anticorpos tireoidianos é voltada para o diagnóstico de Doença de Graves, não sendo a investigação inicial de rotina para um nódulo tireoidiano solitário.
A calcitonina não é indicada no rastreamento de rotina de nódulos tireoidianos pela ATA (American Thyroid Association) devido ao seu baixo valor preditivo positivo, e a tireoglobulina não é marcador de malignidade.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Nódulo Tireoidiano e Tireoidites
Resumo direto
Paciente jovem com nódulo tireoidiano de 2,5 cm e supressão do TSH. O próximo passo é avaliar se este nódulo é hiperfuncionante (quente) por meio da cintilografia.
Raciocínio clínico
Diante de um nódulo tireoidiano, a primeira grande divisão é o status funcional do TSH. Se o TSH está supresso, o nódulo pode ser o responsável pela produção excessiva de hormônios (adenoma tóxico). Como nódulos quentes (hipercaptantes) têm risco de malignidade extremamente baixo (<1%), a PAAF não é indicada inicialmente, pois seria um gasto desnecessário e poderia gerar confusão diagnóstica. A cintilografia define se o nódulo é funcional e direciona a conduta.
Conduta
Solicitar cintilografia com iodo-123 ou tecnécio-99m. Se o nódulo for "quente" (hipercaptante), ele é, por definição, benigno, e a conduta é tratar o hipertireoidismo (metimazol, radioiodoterapia ou cirurgia, dependendo do caso). Se for "frio" (hipocaptante), aí sim a PAAF está indicada. Nunca realizar PAAF em nódulo com TSH supresso sem antes excluir hiperfunção através da cintilografia.
O que decide a resposta
"TSH = 0,2 (VR 0,4 a 4,0 mUI/L)" — este dado isolado dita a investigação funcional antes da avaliação citológica. A alternativa A é incorreta pois a PAAF é reservada para nódulos com TSH normal ou elevado ou nódulos "frios" na cintilografia. As alternativas D e E são incorretas, pois não há indicação de screening para autoimunidade ou marcadores tumorais (como calcitonina) na investigação inicial de nódulo sem características de suspeição ou histórico familiar específico.
Resumo final para memorização
- –Nódulo tireoidiano + TSH supresso = Risco de malignidade muito baixo.
- –Passo 1: Cintilografia.
- –Nódulo "Quente" = Benigno (tratar hipertireoidismo).
- –Nódulo "Frio" = Risco de malignidade (segue para PAAF conforme tamanho e critérios ultrassonográficos).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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