O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre farmacologia dos antidiabéticos: buscamos a dupla que "não aumenta a secreção de insulina".

A metformina atua reduzindo a produção hepática de glicose e a pioglitazona é um sensibilizador periférico de insulina (agonista PPAR-γ). Nenhuma das duas estimula a célula beta pancreática a secretar insulina.

Raciocínio clínico

Para acertar com segurança, dividimos os antidiabéticos em dois grandes grupos:

1. Fármacos que AUMENTAM a secreção de insulina:

• –Secretagogos puros: sulfonilureias (gliclazida, glibenclamida, glimepirida) e glinidas (repaglinida), que fecham os canais de K⁺-ATP independentemente do nível glicêmico.
• –Fármacos baseados em incretinas: inibidores de DPP-4 (sitagliptina, linagliptina) e agonistas do receptor de GLP-1 (semaglutida, liraglutida, lixisenatida), que aumentam a secreção de insulina de forma glicose-dependente.

2. Fármacos que NÃO aumentam a secreção de insulina:

• –Biguanidas (metformina): reduzem a gliconeogênese hepática via ativação da AMPK.
• –Glitazonas / Tiazolidinedionas (pioglitazona): sensibilizadores periféricos de insulina via ativação do receptor nuclear PPAR-γ.
• –Inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): promovem glicosúria renal bloqueando a reabsorção no túbulo contorcido proximal.
• –Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose): retardam a absorção intestinal de carboidratos.

Analisando as alternativas:

• –A traz duas drogas secretagogas puras (gliclazida e repaglinida).
• –B, D e E trazem incretinomiméticos (iDPP-4 ou análogos de GLP-1) ou sulfonilureia, que aumentam a secreção insulínica.
• –C traz exclusivamente sensibilizadores/redutores de produção hepática (metformina e pioglitazona).

Por que acontece

A metformina ativa a proteína quinase ativada por AMP (AMPK) no hepatócito, inibindo a transcrição de enzimas da gliconeogênese.

A pioglitazona ativa o fator de transcrição nuclear PPAR-γ no tecido adiposo e muscular, promovendo a captação periférica de glicose mediada por GLUT-4. Ambas exercem controle glicêmico sem interagir com canais de cálcio/potássio ou vias de exocitose de grânulos de insulina nas células beta pancreáticas.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026):

• –No paciente com DM2 recém-diagnosticado, assintomático, com HbA1c entre 6,5 e 7,5%, sem doença cardiorrenal estabelecida e com risco cardiovascular baixo/intermediário, a metformina (500 a 2.000 mg/dia) permanece como indicação clássica inicial.
• –Se houver risco cardiovascular alto ou muito alto, doença renal do diabetes ou insuficiência cardíaca, um iSGLT2 ou agonista de GLP-1 com benefício comprovado deve ser prescrito desde o início, independentemente da HbA1c basal.
• –O que NÃO fazer: prescrever pioglitazona em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática (classes funcionais II a IV da NYHA), devido ao risco elevado de retenção hídrica e descompensação hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

O tema cai com frequência no formato de classificação farmacológica e perfil de efeitos adversos. As principais distinções cobradas:

• –Hipoglicemia e ganho de peso: característica marcante das sulfonilureias e glinidas (secretagogos puros). Metformina, iSGLT2 e análogos de GLP-1 têm risco intrínseco de hipoglicemia desprezível quando usados em monoterapia.
• –Efeito incretínico: os análogos de GLP-1 e iDPP-4 aumentam sim a secreção de insulina, mas de forma dependente do estímulo da glicose (menor risco de hipoglicemia isolada em relação às sulfonilureias).
• –Via de administração: atenção aos análogos de GLP-1 (a maioria é injetável subcutânea, embora exista semaglutida oral) versus os antidiabéticos orais puros.