Em um empresário da construção civil, de 56 anos de idade foi detectada hipercalcemia de 12md/dL (VR: 8.6 10.3). Outros exames realizados posteriormente mostraram hipofosfatemia, PTH diminuído, níveis baixos de 1,25(OH)2 vitamina D3 e AMP cíclico urinário aumentado. O diagnóstico mais provável é:
A sarcoidose causa hipercalcemia pelo aumento da 1-alfa-hidroxilase nos macrófagos, resultando em altos níveis de 1,25(OH)2 vitamina D, e não pelo aumento de AMP cíclico urinário via PTHrP.
A intoxicação por vitamina D apresenta níveis de 25-OH vitamina D elevados e, consequentemente, níveis aumentados de 1,25(OH)2 vitamina D, não explicando a fisiopatologia do AMP cíclico aumentado isolado.
A síndrome poliglandular autoimune Tipo 1 cursa com hipoparatireoidismo (PTH baixo, cálcio baixo), o que é o oposto do quadro de hipercalcemia do paciente.
A hiperplasia das paratireoides causaria hiperparatireoidismo primário, apresentando PTH elevado, não diminuído como visto neste paciente.
O tumor produtor de PTHrP mimetiza a ação do PTH nos rins, aumentando o AMP cíclico urinário e causando hipofosfatemia, enquanto o feedback negativo suprime o PTH da glândula.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Hiperparatireoidismo e Metabolismo Ósseo
Resumo direto
Paciente com hipercalcemia associada a PTH baixo e níveis elevados de AMP cíclico urinário, sugerindo uma síndrome paraneoplásica mediada pelo peptídeo relacionado ao PTH (PTHrP).
Raciocínio clínico
A presença de hipercalcemia com PTH suprimido indica um processo independente das paratireoides. A elevação do AMP cíclico urinário é o "sinal de ouro" que comprova a ação de uma substância semelhante ao PTH nos receptores renais (já que o PTHrP mimetiza a ação do PTH no túbulo contorcido proximal). Como o PTH está baixo, a causa é uma produção ectópica de PTHrP, tipicamente por neoplasias sólidas (como o carcinoma de células escamosas de pulmão, comum em pacientes com perfil de risco ocupacional, como a construção civil).
Conduta
Hidratação vigorosa com solução salina 0,9% (200-500 mL/h) para restaurar o volume intravascular e promover a calciurese. Bisfosfonatos (ex: ácido zoledrônico 4 mg IV) são a droga de escolha para o controle a longo prazo, mas levam 48-72h para o efeito máximo. Corticoides podem ser usados se a causa envolver excesso de 1,25(OH)2 vitamina D (sarcoidose, linfomas). Não tratar com diuréticos de alça (furosemida) antes de garantir a expansão volêmica, pois pioram a hipercalcemia por desidratação.
O que decide a resposta
"PTH diminuído" exclui causas primárias das paratireoides; "AMP cíclico urinário aumentado" confirma que há um ligante ativando o receptor de PTH, apesar do PTH endógeno estar baixo. Isso define a presença de PTHrP.
Resumo final para memorização
- –Hipercalcemia + PTH baixo = investigar malignidade ou excesso de Vitamina D.
- –AMP cíclico urinário alto + PTH baixo = PTHrP (Síndrome Paraneoplásica).
- –PTHrP causa hipercalcemia, hipofosfatemia (efeito fosfatúrico) e elevação de AMP cíclico.
- –Conduta imediata: Salina 0,9% para expansão volêmica + Bisfosfonato (zolendronato).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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