Uma mulher de 52 anos de idade é admitida no hospital queixando-se de dor abdominal aguda e febre alta nos últimos 3 dias. Tem antecedente de cirrose por hepatite C. Nega cefaleia e sintomas respiratórios. No exame físico está febril (38°C), pulso com 110 batimentos/minuto, pressão arterial de 100/60 mmHg, frequência respiratória de 16 respirações/minuto e saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente. Os pulmões estão limpos. O abdome está difusamente doloroso, ruídos hidroaéreos reduzidos e ligeira descompressão brusca positiva. Os exames laboratoriais revelam: leucocitos de 12.300/mm³, com 89% de neutrófilos, hematócrito de 31% e contagem de plaquetas de 58.000/mm³. A paracentese revela 700 neutrófilos, proteína total 1.1g/dL, glicose de 30mg/dl desidrogenase láctica (LDH) mais elevada que a LDH sérica. A coloração de Gram mostra bacilos Gram negativos, cocos Gram positivos em cadeias e bacilos Gram positivos e formas de leveduras. Todas as seguintes condutas estão indicadas, EXCETO:
A reposição volêmica é essencial para manter a perfusão tecidual e tratar o quadro de choque séptico secundário à peritonite.
Em casos de peritonite secundária (polimicrobiana), é mandatório o uso de antibióticos de amplo espectro para cobertura de gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios/fungos.
O diagnóstico de peritonite secundária exige avaliação cirúrgica urgente para controle do foco perfurativo.
A radiografia de tórax é uma medida inicial apropriada na investigação de dor abdominal aguda para buscar pneumoperitônio (sinal de perfuração).
A terlipressina não está indicada nesta fase inicial do manejo da peritonite bacteriana secundária; ela é droga de escolha apenas para Síndrome Hepatorrenal, não tendo impacto na correção do foco infeccioso.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
Resumo direto
Paciente cirrótica com peritonite bacteriana secundária (PBSec) por perfuração de víscera oca, evidenciada pela polimicrobianidade na coloração de Gram do líquido ascítico. O tratamento requer abordagem cirúrgica urgente e estabilização, não sendo uma peritonite bacteriana espontânea (PBE) primária.
Raciocínio clínico
A presença de múltiplos tipos de agentes na coloração de Gram ("bacilos Gram negativos, cocos Gram positivos em cadeias e bacilos Gram positivos e formas de leveduras") é patognomônica de perfuração de víscera oca (peritonite secundária), e não de PBE. A PBE é causada geralmente por monoinfecção (enterobactérias). O diagnóstico de PBSec é confirmado quando o líquido apresenta, além da infecção, pelo menos dois dos seguintes critérios de Runyon: proteína > 1g/dL, glicose < 50mg/dL e LDH > LDH sérico. Nossa paciente preenche todos os três.
Conduta
A conduta é cirúrgica (laparotomia ou laparoscopia) para correção do foco perfurado, associada a antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir germes gram-negativos, gram-positivos e fungos. A reposição volêmica visa a estabilização hemodinâmica frente ao choque séptico. A terlipressina é reservada para a Síndrome Hepatorrenal (SHR), não tendo papel na gestão do foco infeccioso abdominal agudo.
O que decide a resposta
A descrição do Gram no líquido ascítico: "bacilos Gram negativos, cocos Gram positivos em cadeias e bacilos Gram positivos e formas de leveduras" indica uma contaminação polimicrobiana por perfuração intestinal. A alternativa (E) é a incorreta porque a terlipressina é um vasoconstritor esplâncnico usado na falência renal funcional da cirrose, e não tem lugar na estabilização de uma peritonite secundária perfurada.
Resumo final para memorização
- –Gram do líquido ascítico com > 1 tipo de germe = Peritonite Secundária (procure a perfuração).
- –Critérios de Runyon para Peritonite Secundária: Proteína > 1g/dL, Glicose < 50mg/dL, LDH > sérico.
- –Tratamento de peritonite secundária: Antibiótico de amplo espectro (cobrindo anaeróbios/fungos) + Cirurgia.
- –Terlipressina é para Síndrome Hepatorrenal; não use em peritonite infecciosa aguda.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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