O que decide a resposta

"Tosse intermitente e prolongada há 1 semana, com cianose durante episódios de tosse" associada a "25.000 leucócitos, com predomínio de linfócitos" e "imagem em 'coração borrado'". A tosse paroxística com cianose em lactente jovem sem esquema vacinal completo somada à hiperleucocitose com linfocitose absoluta e infiltrado peri-hilar ("coração borrado") fecha a síndrome coqueluchoide por Bordetella pertussis, cujo tratamento padrão é azitromicina.

Raciocínio clínico

Lactente com 32 dias de vida ainda não atingiu a idade da primeira dose da vacina pentavalente (aos 2 meses), constituindo o grupo de maior risco para formas graves e complicações de coqueluche.

O quadro clínico evolui tipicamente em três fases: catarral (coriza e tosse leve), paroxística (crises de tosse em salva, cianose, apneia e guincho inspiratório) e de convalescença. Em menores de 3 meses, o guincho pode estar ausente, manifestando-se frequentemente com paroxismos e cianose/apneia.

No diagnóstico diferencial:

• –Pneumonia afebril do lactente (Chlamydia trachomatis): cursa com tosse seca em "staccato", taquipneia e história de conjuntivite neonatal, mas o hemograma revela eosinofilia (não linfocitose) e não há cianose paroxística marcante.
• –Bronquiolite viral aguda: apresenta pródromos virais seguidos de sibilância difusa e creptos, sem leucocitose expressiva com linfocitose desproporcional.
• –Pneumonia bacteriana típica: costuma cursar com febre alta, toxemia, neutrofilia com desvio à esquerda e condensação lobar definida ao raio X.

Por que acontece

A toxina pertussis inibe a migração dos linfócitos do sangue periférico para os órgãos linfoides ao bloquear receptores de quimiocinas, aprisionando-os no compartimento intravascular e gerando linfocitose absoluta marcante. Os acessos paroxísticos e o infiltrado peribronquial/peri-hilar ("coração felpudo" ou "coração borrado") resultam do dano ao epitélio ciliar brônquico e acúmulo de secreção espessa.

Conduta

O tratamento de primeira linha para lactentes < 1 mês e maiores é a azitromicina 10 mg/kg/dia, via oral, em dose única diária por 5 dias, conforme recomendação do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Em menores de 1 mês, a claritromicina e a eritromicina são evitadas pelo risco aumentado de estenose hipertrófica de piloro.

Internação hospitalar e monitorização contínua são imperativas nessa faixa etária pelo risco de apneia grave e hipertensão pulmonar associada à hiperleucocitose.

Deve-se instituir isolamento de gotículas até completar 5 dias de macrolídeo e realizar a notificação compulsória imediata do caso, além de quimioprofilaxia para os contatos domiciliares próximos.

Como isso cai nas provas

• –Pneumonia afebril do lactente (Chlamydia trachomatis): separa-se da coqueluche pela presença de eosinofilia (em vez de linfocitose), ausência de acessos paroxísticos com cianose/apneia e relato frequente de conjuntivite neonatal prévia.
• –Bronquiolite viral aguda: separa-se pelo achado de sibilos difusos ao exame e hemograma sem hiperleucocitose linfocítica.