Menino de 5 anos de idade, vitima de acidente automobilístico, chega ao Pronto socorro, com relato de que estava sentado no banco de trás, sem cinto de segurança, sendo projetado para o banco da frente. Ao exame: sonolento, pálido, hidratado limítrofe, taquidispneico. Pólo cefálico: sem alterações OF: ndn Ap: MV abolido a direita e presente, sem ruídos adventícios a esquerda Hipertimpanismo a percussão do lado direito Tórax assimétrico AC: BCNF, RCR 2t s/s. FC; 160 bpm; Pulsos periféricos finos e enchimento capilar de 4 segundos; PA: 70 x 40 mmhg ABd: depressível, rha +, indolor; Descompressão brusca negativo SN: ECG 10 Pupilas isocoricas e fotoreagentes. Sem sinais de fraturas. A opção de tratamento mais adequada para o caso acima é:
O choque é de origem obstrutiva mecânica pela compressão mediastinal; antibióticos não têm indicação no manejo agudo e a infusão isolada de volume não restabelece o retorno venoso enquanto o tórax permanecer hiperpressivo.
A causa primária da instabilidade hemodinâmica não é choque hemorrágico (hipovolêmico), mas sim choque obstrutivo por aprisionamento aéreo pleural; a reposição com hemoderivados não corrige a restrição mecânica ao enchimento cardíaco.
A toracocentese de alívio com descompressão imediata por agulha alivia a pressão intrapleural, restabelece o retorno venoso pelas cavas e reverte o choque obstrutivo, devendo ser seguida por drenagem de tórax em selo d'água.
O quadro decorre de trauma torácico fechado com pneumotórax hipertensivo, e não de anafilaxia ou crise adrenal aguda, não havendo indicação primária de epinefrina intramuscular e corticoide.
O uso de corticoterapia em altas doses não tem benefício demonstrado no trauma torácico ou no choque obstrutivo, além de postergar a intervenção descompressiva mecânica que salva a vida do paciente.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Pneumotórax no Trauma
O que decide a resposta
"MV abolido a direita", "Hipertimpanismo a percussão do lado direito" e "PA: 70 x 40 mmhg" com "FC: 160 bpm".
A associação de murmúrio vesicular abolido unilateral com hipertimpanismo à percussão e sinais claros de choque (para uma criança de 5 anos, o limite inferior de PA sistólica é `70 + (2 × 5) = 80 mmHg`) fecha o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. Trata-se de uma emergência de intervenção imediata: a descompressão com toracocentese de alívio é mandatória antes de qualquer exame de imagem.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta insuficiência respiratória e choque obstrutivo após trauma contuso de alta energia. O exame pulmonar assimétrico guia a tomada de decisão:
O que mais poderia ser no trauma torácico com choque?
- –Hemotórax maciço: também cursa com choque e murmúrio abolido unilateral, mas o achado semiológico patognomônico à percussão é a macicez, e não o hipertimpanismo.
- –Tamponamento cardíaco: cursa com choque obstrutivo e turgência jugular, mas o murmúrio vesicular é simétrico e preservado bilateralmente.
- –Pneumotórax simples: apresenta hipertimpanismo e murmúrio reduzido, porém sem instabilidade hemodinâmica e sem colapso cardiovascular.
Havendo choque associado ao hipertimpanismo e abolição do murmúrio, a conduta é descompressão imediata no "B" do trauma.
Por que acontece
O trauma gera um mecanismo de válvula unidirecional: o ar entra no espaço pleural durante a inspiração, mas não consegue sair. O aumento progressivo da pressão intrapleural colapsa o pulmão ipsilateral e desvia o mediastino, gerando angulação e compressão das veias cavas, o que impede o retorno venoso ao coração direito e culmina em choque obstrutivo por falência de pré-carga.
Conduta
Segundo o ATLS (11ª edição, 2025), o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é estritamente clínico.
A conduta imediata consiste na descompressão torácica por agulha (toracocentese de alívio com cateter calibroso no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ou no 4º/5º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e média), convertendo o quadro em pneumotórax simples. O tratamento definitivo mandatório na sequência é a toracostomia com drenagem pleural em selo d'água (4º ou 5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e média).
O que NÃO fazer: jamais solicitar radiografia de tórax ou tomografia para confirmar a suspeita em paciente instável. Qualquer atraso na descompressão mecânica leva à parada cardiorrespiratória por atividade elétrica sem pulso.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como reconhecimento de causa tratável de choque no trauma torácico:
- –Pneumotórax hipertensivo vs. Hemotórax maciço: ambos causam choque e abolição do murmúrio vesicular; o discriminador absoluto no exame físico é o som à percussão (hipertimpanismo no pneumotórax vs. macicez no hemotórax).
- –Pneumotórax hipertensivo vs. Tamponamento cardíaco: ambos geram choque obstrutivo e estase jugular; o discriminador é a ausculta pulmonar (abolida unilateralmente no pneumotórax vs. preservada e simétrica no tamponamento).
- –Pneumotórax hipertensivo vs. Pneumotórax simples: o discriminador é a repercussão hemodinâmica (choque e desvio mediastinal presente apenas na forma hipertensiva).
Para memorizar
- –Pneumotórax hipertensivo = MV abolido + hipertimpanismo + choque
- –Diagnóstico é 100% clínico: proibido pedir radiografia antes de tratar
- –Conduta imediata: toracocentese de alívio (descompressão por agulha)
- –Conduta definitiva: drenagem de tórax tubular em selo d'água
- –Choque no pneumotórax é mecânico/obstrutivo por compressão das veias cavas
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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