Um homem de 60 anos, alcoólatra habitual há mais de 30 anos, sofreu agudamente de vômitos volumosos com sangue vivo (hematêmese franca), foi admitido na urgência de hospital geral com PA: 100/60 mmHg, pulso 129 bpm, pele fria, mas consciente e orientado, anictérico e acianótico. Abdome distendido sem sinais de peritonite com ascite de médio volume, esplenomegalia, no hemograma mostrou hematócrito de 27%, na passagem da sonda nasogástrica se aspirou 300 ml de sangue vivo. Após ser encaminhado à UTI, e todos os protocolos de monitorização e reposições iniciais, esse paciente deve ser submetido a:
É uma medida de resgate para hemorragias refratárias após falha da endoscopia, com alto risco de complicações como aspiração e úlceras isquêmicas, não sendo a escolha inicial.
O bário é contraindicado na fase aguda de hemorragia digestiva, pois pode dificultar ou impedir a visualização clara da mucosa pela endoscopia subsequente, além de não possuir papel terapêutico.
A angiografia é reservada para casos de hemorragia digestiva baixa ou alta com VEDA negativa e sangramento persistente; não é o exame de escolha para varizes esofágicas.
É o método de eleição para o diagnóstico preciso e para o tratamento imediato (ligadura elástica) das varizes esofágicas sangrantes, sendo fundamental na abordagem inicial.
A cirurgia de urgência em paciente com hemorragia por varizes é uma medida extrema, de altíssima morbimortalidade, reservada apenas para casos de falha terapêutica endoscópica e farmacológica refratária.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
Resumo direto
Paciente com sinais de hipertensão portal (ascite, esplenomegalia) e hemorragia digestiva alta (hematêmese volumosa, instabilidade hemodinâmica): suspeita clínica de varizes esofágicas sangrantes. A EDA é o padrão-ouro tanto para diagnóstico quanto para terapêutica imediata.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta quadro sugestivo de varizes esofágicas por hepatopatia crônica (alcoólatra, ascite, esplenomegalia). Diante da hematêmese com instabilidade (taquicardia e hipotensão), o objetivo é estabilização hemodinâmica inicial seguida imediatamente da identificação da fonte do sangramento para controle do foco. Não se deve postergar o diagnóstico etiológico.
Conduta
Estabilização hemodinâmica (cristaloides e, se necessário, hemocomponentes com meta de Hb > 7g/dL) + antibioticoterapia profilática (Ceftriaxona 1g/dia por até 7 dias) + drogas vasoativas (Terlipressina ou Octreotide). A Vídeo Endoscopia Digestiva Alta (VEDA) deve ser realizada assim que o paciente estiver estável (idealmente nas primeiras 12h) para ligadura elástica. NÃO realizar esofagograma baritado, pois o bário prejudica a visualização endoscópica subsequente e não tem papel na emergência.
O que decide a resposta
"Hematêmese franca", "300 ml de sangue vivo", "ascite", "esplenomegalia" — o quadro de sangramento digestivo em paciente cirrótico impõe a investigação urgente do trato digestório superior. A VEDA é o único exame que permite o tratamento definitivo (ligadura elástica) durante o próprio procedimento. A alternativa de tamponamento (A) é conduta de exceção para casos de sangramento refratário à VEDA ou instabilidade extrema com impossibilidade de realizar a endoscopia imediata, não sendo a primeira escolha.
Resumo final para memorização
- –Sangramento digestivo alto + estigmas de hepatopatia = pensar em varizes esofágicas.
- –Conduta inicial: Estabilização, Vasoativo (Terlipressina) + Antibiótico (Ceftriaxona).
- –Exame padrão: VEDA (diagnóstico e tratamento).
- –Tamponamento (Balão de Sengstaken-Blakemore): apenas se falha endoscópica e ponte para tratamento definitivo (ponte para o nada/transplante).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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