Paciente vítima de acidente automotobilístico, com trauma abdominal fechado, consciente, hemodinamicamente estável, sem sinais de irritação peritoneal. Tomografia computadorizada de abdome mostra lesão hepática grau III, sem extravasamento de contraste na fase arterial. A melhor conduta a ser traçada, nesse caso é:
A laparotomia exploradora é mandatória apenas se houver instabilidade hemodinâmica não responsiva, evisceração ou sinais evidentes de peritonite (perfuração de víscera oca).
Punção de hematoma hepático no contexto de trauma agudo é contraindicada, pois quebra o tamponamento natural do parênquima e introduz risco de ressangramento grave e infecção iatrogênica.
A laparoscopia não tem indicação para avaliar lesão hepática parenquimatosa já bem documentada e estratificada por tomografia em paciente clinicamente estável.
O tratamento conservador do trauma de vísceras sólidas não envolve uso de antibióticos, uma vez que não há contaminação bacteriana entérica no trauma hepático isolado.
Paciente estável hemodinamicamente, sem sinais de peritonite e sem extravasamento ativo de contraste tem indicação clássica de tratamento não operatório, com internação e observação clínica/laboratorial seriada.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"Hemodinamicamente estável, sem sinais de irritação peritoneal. Tomografia computadorizada de abdome mostra lesão hepática grau III, sem extravasamento de contraste na fase arterial."
A estabilidade hemodinâmica somada à ausência de peritonite e à ausência de extravasamento ativo (blush arterial) define a indicação clássica de tratamento não operatório (TNO) com internação e monitorização.
Raciocínio clínico
Nosso paciente sofreu trauma contuso e apresenta lesão de víscera sólida comprovada por imagem. O que dita o rumo da conduta no trauma abdominal fechado não é o grau numérico da lesão na tomografia, mas sim a resposta clínica e o estado hemodinâmico.
Para indicar o tratamento conservador com segurança, checamos a tríade clássica:
1. Paciente hemodinamicamente estável;
2. Exame físico confiável, sem sinais de irritação peritoneal (que sugeririam rotura de víscera oca associada);
3. Centro com suporte para reavaliação seriada, leito monitorizado e centro cirúrgico de retaguarda imediata.
Como o laudo afastou extravasamento ativo de contraste na fase arterial (blush), não há necessidade de angioembolização de urgência. O paciente não precisa de cirurgia e deve ser internado para observação rigorosa.
Por que acontece
O parênquima hepático lesado em trauma contuso frequentemente sangra por vasos de baixa pressão (sinusoides e ramos portais), os quais sofrem hemostasia espontânea e tamponamento pelo próprio tecido adjacente e pela cápsula de Glisson, dispensando intervenção cirúrgica direta quando não há rotura arterial volumosa descompensada.
Conduta
Tratamento Não Operatório (TNO), conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e do ATLS 11ª edição (2025):
- –Internação em unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva para repouso no leito;
- –Monitorização contínua de sinais vitais, com exame físico abdominal seriado pela mesma equipe cirúrgica;
- –Dosagem seriada de hemoglobina/hematócrito (a cada 4 a 6 horas nas primeiras 24 horas);
- –O que NÃO fazer: indicar laparotomia "pelo grau da lesão", realizar punções iatrogênicas ou prescrever antibióticos profiláticos (não há lesão de víscera oca).
Como isso cai nas provas
O trauma de víscera sólida aparece habitualmente em questões de definição de conduta (operatória vs. conservadora vs. intervencionista).
As principais confusões e seus discriminadores:
- –Lesão hepática com instabilidade persistente: a conduta muda de observação para laparotomia exploradora imediata (ou manobra de reanimação com controle de danos se choque profundo).
- –Lesão hepática com extravasamento ativo (blush arterial) em paciente estável: o discriminador é a presença do rubor de contraste na TC — a conduta padrão passa a ser arteriografia com angioembolização, mantendo o TNO
- –Lesão de víscera oca associada: o discriminador é a presença de pneumoperitônio ou peritonite no exame físico, o que contraindica o TNO e impõe cirurgia aberta.
Para memorizar
- –Estável + sem peritonite = Tratamento Não Operatório (TNO)
- –O grau da lesão hepática (I a V) isoladamente NÃO contraindica TNO
- –Instabilidade refratária ou peritonite = Laparotomia exploradora
- –Blush arterial na TC com paciente estável = Angioembolização
- –Trauma hepático fechado não tem indicação de antibioticoterapia profilática
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a E.
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