Paciente de 19 anos de idade, sexo masculino, foi admitido no pronto atendimento de um centro de trauma com ferimento por arma de fogo em transição tóraco abdominal. Encontra-se falando claramente; com respiração rápida; Frequência Cardíaca de 118bmp; Pressão arterial de 90 x 50mmhg, abafamento de bulhas cardíacas e turgescência jugular; Glasgow 15. O ferimento apresenta entrada no 6° espaço intercostal esquerdo, linha axilar anterior com saída na região infra escapular direita. Após medidas iniciais, o próximo passo, no caso acima, é:
A pericardiotomia subxifoideana ("janela pericárdica") é um método diagnóstico para investigar hemopericárdio em pacientes hemodinamicamente estáveis ou com dúvida diagnóstica, não sendo a via de acesso terapêutica de escolha para reparo de lesão miocárdica penetrante em paciente instável.
Embora o FAST (janela pericárdica) seja um excelente exame à beira-leito, o quadro clínico com Tríade de Beck clássica após ferimento transfixante já estabelece a indicação imediata de intervenção cirúrgica; retardar o acionamento da equipe para etapas intermediárias atrasa o tratamento definitivo.
A pericardiocentese com agulha tem indicação muito restrita no trauma (apenas como medida extrema de alívio temporário se não houver cirurgião disponível), pois o sangue traumático coagula rapidamente no pericárdio, tornando a aspiração ineficaz e gerando risco adicional de lesão cardíaca.
A angiotomografia é absolutamente contraindicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou choque em evolução, pois retira o paciente do ambiente de reanimação e atrasa a abordagem cirúrgica mandatória.
O paciente apresenta tamponamento cardíaco pós-traumático clássico e iminência de choque refratário, necessitando de toracotomia/esternotomia urgente realizada por equipe cirúrgica habilitada para descompressão e hemostasia miocárdica.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Tamponamento Cardíaco e Trauma Cardíaco
O que decide a resposta
"Pressão arterial de 90 x 50mmhg, abafamento de bulhas cardíacas e turgescência jugular" em paciente com ferimento por arma de fogo transfixando o mediastino (6° EIC esquerdo para região infraescapular direita).
A presença da Tríade de Beck clássica em um trajeto de projétil que cruza a silhueta cardíaca fecha o diagnóstico de tamponamento cardíaco traumático. O tratamento definitivo é cirúrgico imediato (toracotomia ou esternotomia), tornando imperativo o acionamento urgente do cirurgião.
Raciocínio clínico
Nosso paciente foi vítima de trauma penetrante na transição toracoabdominal com trajeto que atravessa a "caixa cardíaca" anatômica. Ele se apresenta em choque obstrutivo: taquicárdico (FC 118 bpm), hipotenso (PA 90 × 50 mmHg), com turgência jugular patológica e bulhas abafadas.
O diagnóstico diferencial imediato na sala de trauma inclui:
- –Pneumotórax hipertensivo: também causa hipotensão e turgência jugular, mas cursa com murmúrio vesicular abolido unilateral e hipertimpanismo à percussão (aqui a respiração é descrita apenas como rápida, sem assimetria respiratória e com bulhas abafadas).
- –Hemotórax maciço: causa choque hemorrágico grave e macicez à percussão, porém as veias jugulares costumam estar colapsadas (sem turgência) e o murmúrio está abolido no hemitórax acometido.
Com o tamponamento instalado e o paciente instável, a descompressão cirúrgica e o controle do sangramento miocárdico não podem ser adiados por exames fora da sala de emergência.
Por que acontece
O saco pericárdico fibroso é rígido e pouco complacente no trauma agudo. O acúmulo súbito de apenas 100 a 200 mL de sangue na cavidade pericárdica eleva a pressão intrapericárdica a níveis que impedem o enchimento ventricular diastólico, gerando colapso das câmaras direitas, queda crítica do débito cardíaco (hipotensão reflexa) e estase retrógrada no sistema venoso cava (turgência jugular).
Conduta
A conduta padrão-ouro, conforme o ATLS (11ª edição, 2025), é a toracotomia de emergência ou esternotomia em centro cirúrgico para abertura do pericárdio (pericardiotomia ampla), evacuação do hemopericárdio e cardiorrafia definitiva.
O que NÃO fazer:
- –Não transportar o paciente para angiotomografia: o paciente está instável e pode parar no trajeto.
- –Não realizar pericardiocentese por agulha como conduta prioritária/definitiva: no trauma, o sangue pericárdico costuma estar coagulado, resultando em alta taxa de falha na aspiração, além do risco de agravar a laceração cardíaca ou coronariana.
Como isso cai nas provas
O trauma torácico grave costuma ser cobrado como diagnóstico diferencial entre as três grandes causas de colapso circulatório imediato:
- –Tamponamento cardíaco: Tríade de Beck (hipotensão + turgência jugular + abafamento de bulhas) com murmúrio vesicular bilateral e simétrico.
- –Pneumotórax hipertensivo: Hipotensão + turgência jugular + murmúrio unilateral abolido com hipertimpanismo à percussão e desvio de traqueia.
- –Hemotórax maciço: Hipotensão + jugulares colapsadas + macicez à percussão e murmúrio unilateral abolido.
Para memorizar
- –Projétil cruzando mediastino + Tríade de Beck = tamponamento cardíaco traumático
- –Tríade de Beck = hipotensão arterial + bulhas abafadas + turgência jugular
- –Choque obstrutivo com pulmões limpos: pensar em tamponamento
- –Conduta no trauma: descompressão cirúrgica definitiva (toracotomia/esternotomia)
- –Pericardiocentese por agulha não é tratamento definitivo no trauma (sangue coagulado)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a E.
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