O que decide a resposta

A associação direta entre "adenocarcinoma gástrico que se apresenta como linite plástica" e o tipo Borrmann IV. A classificação macroscópica de Borrmann reserva o tipo IV para o padrão infiltrativo difuso, no qual o tumor espessa a parede gástrica difusamente sem formar massa polipoide ou úlcera bem delimitada.

Raciocínio clínico

A classificação de Borrmann é puramente macroscópica e estratifica os adenocarcinomas gástricos avançados (que invadem além da submucosa, portanto T2 ou maior) em quatro padrões principais:

• –Borrmann I: lesão polipoide ou vegetante, bem delimitada, sem ulceração significativa.
• –Borrmann II: lesão ulcerada, com bordas nítidas, elevadas e bem demarcadas em relação à mucosa adjacente.
• –Borrmann III: lesão úlcerocelular infiltrativa, com bordas mal delimitadas e infiltração progressiva das camadas gástricas ao redor.
• –Borrmann IV: lesão infiltrativa difusa (linite plástica), em que a infiltração neoplásica e a intensa reação desmoplásica acometem difusamente a parede do órgão, reduzindo drasticamente sua complacência.

O tipo Borrmann IV correlaciona-se com o adenocarcinoma do tipo difuso de Lauren (rico em células em anel de sinete), apresentando comportamento biológico mais agressivo e alta propensão à carcinomatose peritoneal.

Por que acontece

As células neoplásicas infiltram individualmente as camadas submucosa e muscular sem formar uma massa localizada, estimulando uma intensa fibrose estromal (desmoplasia). Essa proliferação de colágeno torna o estômago rígido, espessado e incapaz de se distender adequadamente à insuflação endoscópica (leather bottle stomach).

Conduta

No estadiamento do adenocarcinoma Borrmann IV, a laparoscopia diagnóstica com lavado peritoneal é mandatória antes da ressecção, pelo elevado risco de metástases peritoneais microscópicas ocultas na tomografia computadorizada.

Nos casos ressecáveis (M0), o tratamento padrão inclui quimioterapia perioperatória (esquema FLOT, conforme diretrizes da ESMO e NCCN) associada à gastrectomia total com linfadenectomia D2, exigindo margens de segurança amplas (mínimo de 8 cm no padrão difuso, contra 5 cm no padrão intestinal).

Endoscopistas e cirurgiões devem atentar para biópsias convencionais falso-negativas na linite plástica, pois a mucosa superficial pode estar preservada enquanto a infiltração ocorre nas camadas profundas; quando há suspeita, impõe-se biópsia sobre biópsia (well-biopsy) ou ecoendoscopia.

Como isso cai nas provas

• –Borrmann III vs. Borrmann IV: o tipo III apresenta uma úlcera evidente com bordas infiltrativas parciais; o tipo IV infiltra a parede em extensão circunferencial ou difusa, sem um nicho ulceroso central delimitado.
• –Lauren Difuso vs. Lauren Intestinal: o tipo difuso acomete pacientes mais jovens, tem relação com mutações na E-caderina (CDH1), células em anel de sinete e aspecto Borrmann IV; o tipo intestinal relaciona-se a gastrite atrófica e H. pylori, acomete idosos e cursa habitualmente como Borrmann I ou II.
• –Câncer Gástrico Precoce vs. Avançado: a classificação de Borrmann aplica-se estritamente aos tumores avançados (≥ T2). Tumores restritos à mucosa ou submucosa (T1) são classificados pela classificação de Paris/Sociedade Japonesa de Endoscopia (tipos 0-I a 0-III), independentemente do acometimento linfonodal.